Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
« VSEOBECNA
ne eae JA ZDRAVOTNI POJISTOVNA
IGZ smluvniho ZZ| 61017]0]2]0]0] 0 « CESKE REPUBLIKY
Cislo smlouvy 2 | 5 | 6 | 0 | 0 0| 0 | 4 | | Nazev ICO Pavel Vosicka
PRILOHA €. 2 - Vstupni formulai / V-13 /9.10.10 /4_12
SMLOUVY O POSKYTOVANI A UHRADE HRAZENYCH SLUZEB
Platnost smlouvy ode dne 1.1.2025
Cislo slozky
Cislo dodatku
Datum uplatnént od 1.1.2025
Datum uplatnéni do 31.12.2029
[Typ B PRACOVISTE - ZDRAVOTNICKEHO TYMU
IDENTIFIKACNI CISLO PRACOVISTE (ICP) 6}o|7|o]2[olo[1
PRACOVISTE JE SOUCAST! PRIMARIATU O Ano |@Ne
NAZEV PRACOVISTE pohiebni sluzba |
VARIABILNI SYMBOL | | | | fd
ADRESA(Y) A UMISTENI PRACOVISTE
Mésto / Obec Ulice C. orientatni |C. popisné PSC Poi.
Cachotin Cachotin 82 583 01 1
SMLUVN{ ODBORNOST PRACOVISTE 9] 89
PRACOVISTE JE HRAZENO FORMOU KKVP @ Ano |@ Ne
CASOVY ROZVRH POSKYTOVANI PECE
Neptetrzity provoz / nepfetrzita dostupnost
poskytovani péze ( Ano © Ne
Poéet dnt poskytovani péée v tydnu 7
Potet hodin poskytovani péée v tydnu 1 | 6] 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVANI PECE (hh:mm) Potadi
od do od do misto provozovani
Pondéli
Utery
Stieda
Ctvrtek
Patek
Sobota
Nedéle
Strana: B/ 1
VEDOUCI PRACOVISTE
Kategorie : Kapacita
pracovnika Typ pracovnika Datum od Datum do pameomn lea
xX 1.1.2025 31.12.2029
Funkéni licence | | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE - LEKARE
Rozhodnuti MZ CR o ziskani specializované zpisobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkéni licence k vykonu odbornych a diagnostickych metod
Jina specidlni odborna zptsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCIHO PRACOVISTE - NELEKARE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnuti MZ CR o pfizndni zptsobilosti k vykonu
odpovidajiciho zdravotnického povolani
Osvédéen{ MZ CR k vykonu zdravotnického povolani bez
odborného dohledu v oboru
Odborna zptsobilost v oboru
Specializovana zptisobilost v oboru
Zylastni odborna zpisobilost v oboru
Jina specialni odborna zptsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVANI PECE (hh:mm)
od do od do
Pondéli
Utery
Stieda
Ctvrtek
Patek
Sobota
Nedéle
DOBA OBVYKLE PRITOMNOSTI VEDOUCIHO PRACOVNIKA NA PRACOVISTI
Poéet dnt v tydnu
Poéet hodin v tydnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LEKARE SKOLITELE
Rozhodnuti MZ CR o udéleni akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 2
SOUCET KAPACIT ZDRAVOTNICKYCH PRACOVNIKU POSKYTUJICICH PECI NA PRACOVISTI
(dle kategorie - véetné vedouctho pracovi8té)
Skupina {Kategorie pracovnika Kapacita
L3 | Lékai se specializovanou zptsobilosti nebo se zvlastn{ odbornou zpisobilosti 0,00
Lékai s odbornou zptsobilosti k vykonu povoldni bez odborného dohledu na zékladé certifikatu o absolvovani z4kladntho
Lékati L2 | kmene. Symbol L2 se poutije také u lékart, kteti doposud nespliiuji podminky absolvovant zdkladniho kmene, 0,00
av8ak nejpozdéji do 31, 12. 2007 byli zafazeni do specializaéniho vzdélavani
Ll | Lékaf s odbornou zpisobilosti k vykonu povolani 0,00
Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdéldnim se specializovanou zptisobilost{, nebo se zvldgtni odbornou zpusobilosti,
K3 | pip. s dalsi specializovanou zptisobilosti. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvédéenim k vykonu povolani bez odborného dohledu a po prokazant zvlastni odborné zptsobilosti.
ane awa Kz, | Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdéldnim se specializovanou zptsobilosti. 0.00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvédcenim k vykonu zdravotnického povoldni bez odborného dohledu. ;
K1 | Klinicky psycholog, klinicky logoped s VS vzdélanim s odbornou zptsobilosti k vykonu povolani. 0.00
Fyzioterapeut i bez V§ vzdélani nebo s vy8im odbornym vzdélanim ,
VS vzdélany pracovnik ve zdravotnictvi se specializaénim vzdélanim
JOP f2 : ; a » eal ment Tn? spay Rae 0,00
Ging V8 vadélany nebo akreditovanym kvalifikacnim kurzem se zptisobilosti k vykonu zdravotnického povolani
Pracovnlk vezi) J1_| VS vzdélany pracovnik ve zdravotnictvi se ziskanou odbornou zpasobilosti v ptislusném oboru 0,00
$4 |NLZP s VS vzdélanim, specializovanou zpisobilosti nebo zvléstni odbornou zpusobilosti 0,00
§3 | NLZP zpisobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu se specializovanou zptsobilosti (ZPBD 0.00
s ptisluSnou specializaci) nebo zvla3tni odbornou zpisobilosti ,
NLZP $2 | NLZP zpusobily k vykonu zdravotnického povolani bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
aac a4 $1_| NLZP zpisobily k vykonu zdravotnického povolani pod odbornym dohledem nebo piimym vedenim (ZPOD) 0,00
zdrayotnicky
Pracovnik) SBM| NLZP zptsobily k vykonu povolani pod odbornym dohledem - bez maturity 0,00
DI | Pracovnik dopravy - Dispeter 0,00
DD | Pracovnik dopravy — Ridié vozidla zachranné sluzby 0,00
DZS | Pracovnik dopravy - Ridié zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANE PECE
Maximalni poéet pacienti,
kterym mize byt poskytnuta péte soucasné LI
SMLUVENA UZEMNI OBLAST PRO NAVSTEVNI SLUZBU NEBO PRACOVISTE DOPRAVY
(udaj v km, ptip. vyjmenovat piislu’né obce - pro pracovi8té dopravy rozsah v rezimu mistni piepravy)
UZEMNI OBLAST GARANTOVANA POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNICH SLUZEB
(kromé lékait registrujicich pojisténce)
Prislusny okres CAno @Ne (dle sidla SZZ)
Dal8i okresy C)Ano (@)Ne (ptip. jmenovité vypsat)
Kraj C Ano @ Ne (pip. jmenovité vypsat)
Ceska republika C Ano @ Ne
Seznam okrest a krajit
Nazev Kéd
NAVSTEVNI SLUZBA
(pouze domaci péée, fyzioterapie nebo porodni asistentky, popt. PL)
Nasmlouvany kéd dopravy
Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Strana: B / 3
Kod Nazev Sazba Poéet boda
Pausal
SEZNAM PRACOVNIKU POSKYTUJ{CICH PECI NA PRACOVISTI (seznam ¢.1)
s. |Rodné Cislo Kat. |Typ
Piijmeni Jméno Titul Datum od Datum do
Kapa |Fun. |Fun, |Fun. }Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun.
1 |(bez lomitka) prac |prac cita |lic.1 {lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |1i.10
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU - 1. zdkladni soubor vykont (seznam ¢. 2a)
s. 2a|Kéd vykonu Nazev vykonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANYCH KODU ZDRAVOTNICH VYKONU - 2. dali vykony (seznam é. 2b)
s.2b |Kéd vykonu Nazev vykonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKE TECHNIKY PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam é. 3)
5: |Kéd ZTV__ |Nazev dle ZP Souhrany ney Nyrobm Pos ri Vy¥robce Nazev od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu Cislo pristr.
SEZNAM SPECIALNIHO VYBAVENI PRO PROVEDENI NASMLOUVANYCH VYKONU (seznam é. 4)
8.4 [Nazev vybaveni |Potet kusi /Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNICH SPECIFICKYCH POLOZEK (seznam é. 7)
s. 7 |Skupina |Ked Nazev |Smluvni cena |Datum od Datum do
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY
(pouze pracovisté DZS, ZZS a pro prevozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvany kéd dopravy Smluvni ohodnoceni vykonu dopravy
Kod Nazev Sazba Pocet boda Pauéal
| 5 | 0 |Pfeprava k pitvé az pitvy
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI
PRO NASMLOUVANE KODY DOPRAVY (seznam ¢ 5)
8.5 ae i ha _ aon — fs ae Tovarni znatka Datum od Datum do
SUMAR ZDRAVOTNICKYCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNIHO VYBAVENI PRO
NASMLOUVANE KODY DOPRAVY - nevyplituje ZZ
Skupina |Nazev Celkem
A _ |pro pfepravu zdravotnickych odborniki, krve a krevnich derivaté 0
B__jpro dopravu ranénych, nemocnych a rodi¢ek 0
C _ |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékafe (RZP) 0
D {pro rychlou lékafskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkavacim reZimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F {pro pfepravu nedonoSenych novorozenci 0
G {pro poskytovani LSPP 0
Pocet vozidel (SPZ) pro pracovisté celkem 0
Strana: B/5
SPECIALNi SMLUVNI UJEDNANI
JINE SMLUVNI UJEDNANI K ZUM
DALSI UJEDNANI
Adresa stanovisté pohfebni sluzby:
Havlitkova 1720, 583 01 Chotéboi.
razitko a podpis
Za Zdravotnické zarizeni
titul, jméno a prijmeni
funkce
- 9 -09- 2024
~4 -10- 2024
Strana: B / 6