Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Vyplní podatelna MMÚ/OKSS
Odbor kultury, sportu a soc. služeb
Velká Hradební 8
401 00 Ústí nad Labem Podací razítko/razítko OKSS
Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle uzavřené smlouvy)
Číslo uzavřené smlouvy
Výše poskytnuté dotace
Nevyčerpaná část dotace
Termín realizace
Místo konání
Název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající
Příjmení a jméno fyzické osoby nepodnikající
(Uvedené informace musí odpovídat informacím uvedeným v uzavřené smlouvě)
Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích)
Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec)
Kontaktní osoba pro vyúčtování/odpovědná osoba za vyúčtování
IČ žadatele
Datum narození (pouze u fyzických osob)
e-mailTel./mobil
(finanční prostředky vrácené městu Ústí nad Labem)
VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2017
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce
FOND RADY MĚSTA
1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PŘÍJEMCI
Magistrát města Ústí nad Labem
Stránka 1
Plátce DPH ANO DIČ
(nehodící se škrtněte) NE
Druh nákladu Celkové náklady Náklady hrazené z dotace města
Kancelářské potřeby
Ostatní materiál
- specifikujte
Spotřeba energie
Cestovné
Ubytování
Nájemné vč. služeb
Pronájem techniky a zařízení
Přeprava
Osvětlení
Ozvučení
Propagace
Autorské poplatky např. OSA
Fotodokumentace
Produkce
Honoráře, lektorné
Dohody na PČ a PP
Ostatní náklady
- specifikujte
Ostatní služby
- specifikujte
Výnosy
Drobný dlouhodobý nehmotný
majetek (do 60 tis. Kč)
Drobný dlouhodobý hmotný
majetek (do 40 tis. Kč)
CELKEM
Dotace - jiný resort státní správy - specifikujte
Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje)
Dotace Fondy EU
Spoje (poštovné, telekomunikační služby, internet)
2. EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ
Celkem
Dary
Příjmy (vstupenky, prodej)
Výnosy z reklamy
Ostatní výnosy - specifikujte
Vlastní podíl žadatele
Dotace od města Ústí nad Labem - výše poskytnuté dotace
Dotace od ministerstva (specifikujte)
Stránka 2
Zhodnocení kvality a průběhu akce/činnosti:
2. fotokopie předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
3. další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy, či podmínek čerpání a vyúčtování dotace
Počet příloh
otisk razítka
V ……………………………………….. dne ……………………………
Jako odpovědná osoba za vyúčtování, svým podpisem stvrzuji, že fotokopie dokladů předkládaných k
vyúčtování souhlasí s jejich originály.
Podpis statutárního orgánu
např.: počet návštěvníků akce, spolupráce s dalšími organizacemi - v tuzemsku a zahraničí (specifikujte), v rámci
celoroční činnosti např. uveďte počet představení, výstav, koncertů, akcí aj., včetně počtu návštěvníků.
4. SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH
1. přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
3. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ
Stránka 3