Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR
verze 6.2.11
Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Str. 1 / 63
Praha k 01.05.2017
Jakékoli podněty na úpravy směřujte na kpm@vzp.cz .
Květen 2017
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Květen 2017 Str. 2 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Obsah
Úvod........................................................................................................................................................................ 5
1. Doklady a dávky dokladů .............................................................................................................................. 6
1.1. Dávky dokladů ............................................................................................................................................ 6
1.1.1. Převzetí dávky dokladů ..................................................................................................................... 6
1.1.2. Kontrola dávky dokladů ................................................................................................................... 6
1.1.3. Odmítnutí datového nosiče při příjmu ............................................................................................ 7
1.1.4. Odmítnutí dávky dokladů při příjmu .............................................................................................. 8
1.1.5. Odmítnutí dávky dokladů při zpracování ....................................................................................... 8
1.2. Doklady ....................................................................................................................................................... 8
1.2.1. Přijaté doklady .............................................................................................................................. 8
1.2.2. Kontrola dokladů v informačním systému ...................................................................................... 8
1.2.3. Kontrola dokladů revizním lékařem ................................................................................................ 9
1.2.4. Odmítnutí souvisejících dokladů ...................................................................................................... 9
1.2.5. Odmítnutí dokladu .......................................................................................................................... 10
1.2.6. Odmítnutí nebo změna části dokladu revizním lékařem.............................................................. 10
2. Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů ............................................................................................................ 10
2.1. Obecná pravidla......................................................................................................................................... 10
2.2. Vyúčtování dokladů ................................................................................................................................. 13
2.2.01. Vyúčtování výkonů v ambulantní péči..................................................................................... 13
2.2.01s. Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči ........................................................... 15
2.2.02. Vyúčtování výkonů v ústavní péči ............................................................................................ 16
2.2.02s. Vyúčtování výkonů ve stomatologické ústavní péči ................................................................ 18
2.2.02.1. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v sestupné platbě ............................................................ 19
2.2.02.2. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v nesestupné platbě ........................................................ 22
2.2.02.3. Výpočet paušálů za léky ............................................................................................................ 22
2.2.03. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP .................................................................................... 23
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 1 - LEKY ............................................................... 24
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 2 - IVLP ................................................................. 26
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 3 - ZP ..................................................................... 27
Stomatologické výrobky, skupina 4 - STOMAG ............................................................................... 27
2.2.05. Vyúčtování výkonů nepravidelné péče..................................................................................... 29
2.2.06. Poukaz na vyšetření/ošetření .................................................................................................... 29
2.2.10. Recept ......................................................................................................................................... 30
2.2.12. Poukaz na brýle a optické pomůcky......................................................................................... 34
2.2.13. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku ........................................................................ 35
2.2.14. Poukaz na foniatrickou pomůcku ............................................................................................ 37
2.2.16. Vyúčtování lázeňské péče .......................................................................................................... 39
2.2.23. Vyúčtování ozdravenské péče ................................................................................................... 41
2.2.30. Registrační list............................................................................................................................ 42
Definice základních pojmů ................................................................................................................ 42
Vyhodnocování registračních listů ................................................................................................. 44
Určení hodnoty degresního koeficientu .......................................................................................... 44
Tabulka indexů pro věkové skupiny odbornosti 001 a 002 .......................................................... 45
Tabulka degresních koeficientů odbornosti 001 a 002 .................................................................. 45
Výpočet kapitační platby za registrované pojištěnce zdravotní pojišťovny ............................... 46
2.2.34.0. Výkony v dopravě - obecně ...................................................................................................... 47
2.2.34. Příkaz ke zdravotnímu transportu .......................................................................................... 48
2.2.36. Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě .............................................................................. 49
2.2.37. Vyúčtování výkonů záchranné služby..................................................................................... 50
2.2.39. Vyúčtování náhrady cestovních nákladů ................................................................................ 51
3. Stručný popis jednotlivých forem úhrady zdravotní péče ........................................................................... 52
4. Sestavy......................................................................................................................................................... 54
Protokol o kontrole datového nosiče ................................................................................................... 55
Oznámení o zpracování dávek výkonů ............................................................................................... 56
Denní uzávěrka dávek k proplacení .................................................................................................... 57
Denní uzávěrka odmítnutých dávek, dokladů a položek .................................................................. 58
Přehled položek se sníženou cenou ...................................................................................................... 59
Přehled položek odmítnutých likvidátorem ....................................................................................... 59
Květen 2017 Str. 3 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Rekapitulace nároků na kapitační platbu .......................................................................................... 61
Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců ............................................................ 62
Seznam registrovaných pojištěnců ke dni........................................................................................... 62
Protokol ukončených registrací pro ZZ.............................................................................................. 63
Květen 2017 Str. 4 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Úvod
V návaznosti na vydání Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP (dále jen
Metodika) a Datového rozhraní VZP (dále jen DR) vydává VZP Pravidla pro vyhodnocování
dokladů ve VZP (dále jen Pravidla). Účelem je přehledně popsat postup ohodnocení
dokladů ve VZP podle platné Metodiky a podle uzavřených smluv a dohod. Pravidla
popisují postup převzetí, zpracování a ohodnocení dokladů za zdravotní služby poskytnuté
pojištěncům VZP a vykázané územnímu pracovišti VZP (dále jen Pojišťovna). Dále Pravidla
popisují základní komunikaci Pojišťovny se smluvními partnery a je nově zařazen stručný
popis jednotlivých forem financování zdravotní péče. Byl vypuštěn číselník chyb, jejichž text
je uváděn na výstupních sestavách. Jsou uvedeny pouze doklady popsané v Metodice, u
kterých se počítá hodnota, nebo výsledek jejich vyhodnocení ovlivňuje platbu PZS.
Tato Pravidla navazují na materiály vydávané VZP:
Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR,
Datové rozhraní VZP ČR,
Číselníky vydávané na datovém nosiči:
„Zdravotní výkony” (VYKONY),
„Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely”
(LEKY),
„Individuálně připravovaná léčiva, výrobky transfuzních stanic a radiofarmaka”
(IVLP),
„Zdravotnické prostředky” (ZP) a
„Stomatologické výrobky”( STOMAG).
Přehled použitých zkratek a symbolů
Nejsou uvedeny všeobecně používané zkratky a symboly. Jednou použité zkratky, nebo
zkratky použité v jiném významu, jsou uvedeny a vysvětleny v jednotlivých kapitolách.
RSZP Registr subjektů zdravotního pojištění
DOPR Číselník Doprava
DRG Experimentální platba podle diagnostické skupiny
DVYK Číselník Cenová pásma (pro sestupnou platbu ošetřovacích dnů)
HB Hodnota bodu - je pro dané PZS nebo jeho část v jednotlivých čtvrtletích
konstantou a závisí na nasmlouvaném způsobu úhrady zdravotní péče
LEKY Číselník Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní
lékařské účely
ICP, IČP Identifikační číslo zdravotnického pracoviště
IS Informační systém
IVLP Číselník Individuálně připravované léčivé přípravky a výrobky
transfuzních stanic a radiofarmaka
JDG4 Číselník Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN10) v datovém rozhraní
JDG4
KAP Číselník Kategorie pacienta
KATSR Kategorie subjektu pro režii k ošetřovacímu dni (OD)
KKVP Kombinovaná kapitačně-výkonová platba
KP Krajská pobočka VZP
LOKA Číselník Lokalizace
MKN10 Číselník Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10
Květen 2017 Str. 5 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
ODB Číselník Odbornosti
OMEO Preskripční omezení
PZT Jméno číselníku Zdravotnické prostředky
RL Revizní lékař pojišťovny
RP Regionální pobočka
RS Regulační mechanizmus (regulační srážka)
RPP Registr poskytovatelů zdravotních služeb
STOMAG Číselník Stomatologické výrobky
STOVY Číselník Výkony s povinnou lokalizací zubu
PZS Smluvní poskytovatel zdravotních služeb
UKLE Číselník Ukončení léčení
ÚP Územní pracoviště (místně příslušné pracoviště zdravotní pojišťovny)
VFOND Číselník Výdajové fondy
VYK Číselník Zdravotní výkony
ZP Zdravotnické prostředky
ZZ Poskytovatel zdravotních služeb
1. Doklady a dávky dokladů
Pojišťovna přijímá od PZS doklady seskupené do dávek. Kromě dávky (dávek) dokladů
přebírá Pojišťovna od PZS fakturu (faktury) na období nebo na dávky. Na základě kontroly
dokladů, jejich ohodnocení a podle smluvně dohodnuté formy financování PZS provede
Pojišťovna vyúčtování vykázané zdravotní péče.
1.1. Dávky dokladů
1.1.1. Převzetí dávky dokladů
Pojišťovna přebírá od PZS dávky dokladů, vyplněné podle platné Metodiky. Při převzetí
dávky dokladů je prováděna kontrola, která závisí na skutečnosti, zda jsou přebírány vyplněné
papírové formuláře nebo datový nosič. Po úspěšném výsledku vstupní kontroly je dávka
dokladů přijata. Po přijetí dávky dokladů a po zavedení dat do IS jsou prováděny další
kontroly a ohodnocení dokladů (validace). Po validaci dávek následuje kontrola vykázané
péče RL.
Při negativním výsledku některé z kontrol Pojišťovna dávku nebo doklad odmítne, tj. vrátí
PZS, které může dávku nebo doklad opravit (např. omylem vykázané neexistující číslo
výkonu) a znovu předložit Pojišťovně ve smluveném předkládacím termínu. V případě
vrácení neoprávněně předložených dokladů (např. za pojištěnce jiné zdravotní pojišťovny)
PZS doklady znovu nepředkládá.
Vrácenou fakturu PZS neopravuje, ale vystavuje pod dalším evidenčním číslem fakturu jinou.
1.1.2. Kontrola dávky dokladů
Pokud PZS předává dávky dokladů spolu s fakturou na dávky, musí souhlasit čísla dávek
uvedená na faktuře s čísly dávek uvedenými v průvodních listech přiložených dávek.
U dávek dokladů předávaných na tiskopisech VZP provádí Pojišťovna při převzetí kontrolu
na úplnost dávky a na souhlas počtu dávek s počtem uvedeným v průvodním listu dávky resp.
na faktuře. Kontrolu na čitelnost a na správné vyplnění jednotlivých dokladů podle Metodiky
Květen 2017 Str. 6 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
provádí Pojišťovna až při jejich zavádění do IS - při pořizování vstupních dat. Špatně
vyplněný doklad, který postrádá náležitosti nezbytné pro jeho další zpracování (je vyplněn v
rozporu s Metodikou), je neplatný a je vrácen PZS.
U dávek dokladů předávaných na datovém nosiči provádí Pojišťovna při převzetí kontrolu
dodržení platného datového rozhraní a počtu dávek. Z dávek dokladů předávaných na
datovém nosiči nelze při vstupní kontrole v Pojišťovně vyřadit žádný doklad.
Program na kontrolu datového rozhraní VZP KONTROL dostává PZS k používání od
Pojišťovny bezplatně.
1.1.3. Odmítnutí datového nosiče při příjmu
K odmítnutí datového nosiče v Pojišťovně dojde v případě následujících chyb:
není na vstupním PC čitelný,
obsahuje počítačové viry,
neobsahuje soubor KDAVKA,
nesplňuje datové rozhraní:
Číslo pojištěnce - formální správnost – kap. „Kódy desetimístné identifikace“
platné Metodiky
Číslo pojištěnce - kontrola na dělitelnost číslem 11 u desetimístných čísel (modulo
11 celého desetimístného čísla musí být 0)
Číslo pojištěnce - kontrola na shodu čísla na dokladech 01, 01s, 02, 02s a 06
s návazným dokladem (nebo návaznými doklady) 03, 03s
Kód pojišťovny - při povinném vyplnění je vyžadováno “111”
Číslo pracoviště - je prováděna kontrola na prvních dvou pozicích zleva na
existenci čísla ÚP, případně tam, kde je to opodstatněné, i kontrola na shodu na
prvních dvou pozicích zleva s IČZ ve větě “D”.
Odbornost - formální správnost - kontrola na povolené znaky 0-9 a A-Z s tím, že
písmeno je povoleno pouze na prostřední pozici
Diagnóza - formální správnost
Diagnóza - kontrola na povinné čtyřmístné vyplnění, pokud takové rozlišení je
v MKN-10 (JDG4) uvedeno
Náhrady - kontrola na duplicitní uvedení náhrady
Kategorie - kontrola na duplicitní uvedení kategorie
Lokalita - kontrola na povolené znaky “mezera” a 0 - 9
Datum - kontrola na formální správnost
Datum - kontrola na období dávky ve větě “D” (datum nesmí být vyšší než období
na dávce)
Datum - u hospitalizačních dokladů - kontrola data výkonů na dobu hospitalizace
(doba hospitalizace je ohraničena datem přijetí a propuštění)
Čas - ve tvaru HHMM - kontrola na formální správnost (HH v rozsahu 00-23, MM
v rozsahu 00-59)
Pořadové číslo listu (dokladu) v dávce - kontrola na vzestupnost čísel
Evidenční číslo pomůcky - v dokladu 13 - povinné vyplnění tohoto údaje je
kontrolováno pouze v případě, že v položce “OTRV” je vyplněna “mezera” (tzn., že
kontrola probíhá pouze u dočasných ZP).
Pokud je na datovém nosiči porušeno datové rozhraní pouze jedné dávky, Pojišťovna
odmítne jen tuto dávku.
Květen 2017 Str. 7 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Datový nosič obsahuje jiný počet dávek, než je uvedeno v průvodním listu datového
nosiče (tiskopis 09).
Období na průvodním listu některé dávky (věta typu “D”) nesouhlasí s obdobím na
faktuře na období.
1.1.4. Odmítnutí dávky dokladů při příjmu
K odmítnutí dávky tiskopisů v Pojišťovně dojde v případě následujících chyb:
Nesouhlasí počet listů v dávce s údajem o počtu listů na průvodním listu dávky.
Období na průvodním listu dávky nesouhlasí s obdobím na faktuře na období.
Nesouhlasí čísla dávek na průvodním listu dávky s čísly dávek na faktuře na
dávky.
1.1.5. Odmítnutí dávky dokladů při zpracování
K odmítnutí celé dávky při zpracování dojde v případě následujících chyb:
PZS v běžném roce již předložilo dávku se stejným číslem dávky (duplicitní číslo
dávky).
Při zpracování dávky jsou odmítnuty všechny doklady téže dávky.
ZZ nemá platnou smlouvu s Pojišťovnou (s výjimkou neodkladné péče).
1.2. Doklady
1.2.1. Přijaté doklady
Přijaté doklady jsou ty, které prošly vstupními kontrolami bez chyb. Přijaté špatně vyplněné
tiskopisy, které postrádají náležitosti nezbytné pro jejich další zpracování, se odmítnou při
jejich zavádění do IS - při pořizování vstupních dat .
1.2.2. Kontrola dokladů v informačním systému
V IS se provádí kontrola na správnost vyplnění dokladů a současně dochází k finančnímu
ohodnocení dokladů (tzv. validace) jednotlivých dávek. Podrobný popis kontrol je uveden
u jednotlivých dokladů, v této části jsou popsány pouze principy. Výsledek kontroly řádku
nebo dokladu se vyznačí do protokolu o validaci takto:
bez označení bez chyby
“E”
“S” chyba řádek nebo doklad se odmítá
řádek nebo doklad podléhá RL schválí a řádek/doklad se
schválení RL pojišťovny uhradí
RL neschválí a řádek/doklad se
odmítne
Květen 2017 Str. 8 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
“W” na řádku nebo dokladu je RL může odmítnout, jinak se
něco podezřelého uhradí
Příklady:
Doklad se kontroluje na příslušnost pojištěnce k VZP. Při této kontrole se zjišťuje, zda
číslo pojištěnce uvedené na dokladu je v registru VZP (tzv. kontrola na registry). Pokud
není číslo pojištěnce v registru, je takový doklad při validaci označen symbolem “E”.
Znak “E” znamená chybu. Doklad není zahrnut do výpočtu hodnoty dávky a je vyřazen z
dalšího zpracování. Pojišťovna ho odmítne.
Kontroluje se, zda použitá čísla výkonů, kódy léčivých přípravků a ZP, uvedené na
dokladech, existují v příslušných číselnících (tzv. kontrola na číselníky). Např.:
Pokud kód neexistuje v příslušném číselníku, řádek se označí symbolem “E” a doklad
je odmítnut.
Pokud kód v příslušném číselníku existuje, ale je v číselníku označen symbolem “Z”
nebo “X” (schválení RL předepsáno legislativou), řádek se označí symbolem “S” a
RL musí řádek schválit. Jinak je řádek odmítnut.
Pokud je kód vykázán na ambulantním dokladu a kód v příslušném číselníku existuje,
ale má omezení místem “H”, řádek se označí symbolem “E” a doklad je odmítnut.
Pokud kód v příslušném číselníku existuje, ale má frekvenční nebo jiné omezení,
řádek se označí symbolem “W” a RL může řádek odmítnout.
Dále se kontroluje oprávnění PZS vykazovat zdravotní péči (uzavření smlouvy, její platnost,
nasmlouvané odbornosti i jednotlivé nasmlouvané výkony).
Při validaci jsou některé řádky dokladů označeny symbolem “S” (speciální položka). Na
těchto řádcích jsou kódy výkonů, léčivých přípravků nebo ZP, vyžadující vyjádření RL
(např. kódy označené v číselnících písmenem “Z” nebo “X”, nebo je od PZS požadována
vyšší úhrada, než je v číselníku). K takto označeným řádkům se musí po validaci dávky
dokladů vyjádřit RL VZP (zvýšení úhrady nebo vykázání “Z” nebo “X” položky měl předem
povolit). Jejich úhradu nebo zvýšení úhrady může RL povolit nebo odmítnout.
Po validaci následuje postvalidační kontrola, která reviznímu lékaři označí nezvykle vykázané
položky nebo jejich mimořádné množství znakem “W”. Znak “W” znamená varování.
Upozorňuje RL na jistou pravděpodobnost nesprávného vykázání.
1.2.3. Kontrola dokladů revizním lékařem
Vykázání každé speciální položky (zvláštní položka, zvýšení úhrady) musí předem povolit
RL. Po validaci dávky dokladů provádí RL následnou kontrolu. RL má právo vyslovit
souhlas s proplacením speciální položky, odmítnout proplacení speciální položky, upravit
její proplacení na maximální úhradu VZP. Dále RL může, na základě postvalidační
kontroly, případně na základě dalších podnětů, odmítnout libovolnou nesprávně vykázanou
položku, a to po dobu uvedenou ve smlouvě. Vyjádření RL může vést k dodatečnému
snížení hodnoty dokladu.
1.2.4. Odmítnutí souvisejících dokladů
Květen 2017 Str. 9 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pokud je při validaci dávky, nebo při revizní činnosti odmítnut celý doklad, jsou současně
odmítnuty navazující doklady vykazující péči na stejné číslo pojištěnce ve stejné odbornosti a
se stejným IČP (tzv. indukované odmítnutí dokladu). Výjimku tvoří doklady 05 a 36.
Pokud jsou na stejné číslo pojištěnce vykázány dva doklady 02 a doba pobytu na nich
vykázaná se překrývá o více než jeden den, oba doklady 02 se odmítnou.
1.2.5. Odmítnutí dokladu
Pojišťovna odmítne doklad pokud:
je nečitelný
je nesprávně nebo neúplně vyplněn
PZS v kalendářním roce již předložilo doklad se stejným číslem (duplicitní číslo
dokladu) a pokud předkládaný doklad je v původní (ne v opravné) dávce
se týká pojištěnce jiné pojišťovny
jsou doklady předloženy ZZ s dosud neuzavřenou nebo neplatnou smlouvou.
Výjimkou, která podléhá posouzení RL, je vykázání neodkladné péče pro pojištěnce VZP
v nesmluvním ZZ.
je na něm vykázána péče nad rámec platné smlouvy (např. nenasmlouvaná odbornost
uvedená na dokladu, nenasmlouvaný výkon), pak podléhá schválení RL a Pojišťovna jej
může odmítnout
některá z položek dokladu (diagnóza, odbornost, kód výkonu, léčivého přípravku nebo
ZP) není
v číselníku nebo není platná k datu vykázání dávky
doklad na datovém nosiči má více vět (řádků), než je uvedeno v DR
Specifické důvody pro odmítnutí dokladu jsou popsány u výpočtu hodnoty jednotlivých
dokladů.
1.2.6. Odmítnutí nebo změna části dokladu revizním lékařem
RL má právo odmítnout speciální položku, kterou předem nepovolil.
RL má právo upravit zvýšenou úhradu, kterou předem nepovolil, na hodnotu maximální
úhrady VZP (hodnota MAX v číselníku).
RL má právo odmítnout nesprávně vykázaný kód výkonu nebo léčivého přípravku.
Odmítnutí speciální položky, zvýšené úhrady, nesprávně vykázaného kódu nebo
nenasmlouvaného výkonu vede k dodatečnému snížení hodnoty dokladu.
2. Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů
2.1. Obecná pravidla
Do výpočtu hodnoty dávky dokladů se nezahrnují odmítnuté doklady ani výkony nebo
materiály odmítnuté RL.
Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů se provádí podle platných číselníků VZP ČR, které
vycházejí z legislativy. Při změnách cen předává VZP číselníky svým smluvním partnerům.
Květen 2017 Str. 10 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Ceníkové údaje v číselnících IS VZP mají definovanou dobu platnosti, tzn., že každý
ceníkový údaj má uvedenou dobu platnosti od - do.
Smluvní ZZ jsou rozdělena do několika skupin podle druhu hrazení zdravotní péče (DHP).
Každý DHP může mít jinou hodnotu bodu. Každé PZS je zařazeno do jednoho, nebo více
DHP. DHP každého PZS, nebo jeho části, je uveden ve smlouvě a v IS je veden v registru
smluvních poskytovatelů zdravotních služeb (RPP). Hodnota bodu - HOD - pro dané PZS
(jeho část) se zjistí podle DHP (uvedeného pod atributem KOD) z číselníku “Výdajové
fondy”. Tato hodnota bodu VFOND.HOD(KOD) se bere pro výpočet hodnoty dokladu
daného PZS, nebo jeho části:
HB = VFOND.HOD(KOD)
Hodnota dávky, dokladu i řádku dokladu je vyjádřena v korunách (Kč), zdravotní výkony a
výkony dopravy jsou navíc ještě ohodnoceny v bodech. Celková hodnota v Kč se rovná
vynásobení bodové hodnoty dávky (bbb), dokladu nebo řádky, hodnotou bodu pro dané PZS
a DHP (HB), platnou v období uzavření dokladu (datum na průvodním listu dávky),
přičtenou ke korunové hodnotě dávky (aaa), dokladu nebo řádku.
Hodnota [Kč] = aaa [Kč] + (bbb [bodů] x HB [Kč za bod])
Hodnota dávky (HDA) je součtem hodnoty všech přijatých dokladů (HDO).
HDA = HDO
Hodnota dokladu (HDO) je součtem hodnoty všech řádků (HŘ) plus zvláštní příplatky za
doklad (ZPDO). Zvláštní příplatky za doklad jsou paušál za léky v hospitalizaci a příplatek
za kategorii pacienta v hospitalizaci.
HDO = HŘ + ZPDO
Hodnota řádku závisí na dokladu. Obecně je součinem množství (POČET) s hodnotou v Kč
(HKč) a hodnotou v bodech (BOD) kódu z příslušného číselníku, platného v období (obd)
z průvodního listu dávky, vynásobenou hodnotou bodu (HB).
HŘ = POČET x HKč(kod,obd) + ((POČET x BOD(kod,obd)) x HB(obd))
Při všech výpočtech IS zaokrouhluje na dvě desetinná místa. Číslice 5, 6, 7, 8 a 9 na třetím
desetinném místě jsou zaokrouhleny nahoru, číslice 1, 2, 3 a 4 dolů.
Pro ohodnocení dokladů dále platí následující pravidla:
- Jednotlivé řádky dokladů jsou ohodnoceny podle sazeb v Kč a v bodech, platných ke
dni poskytnutí péče (datum na řádku dokladu vyplněné podle Metodiky, datum podání
zvlášť účtovaného léčivého přípravku).
- K ohodnocení dokladu se použije hodnota bodu, platná v období uzavření dokladu
(období v hlavičce dávky) pro dané PZS. Uzavřením dokladu pro tento účel se rozumí
datum propuštění na dokladech 02 a 02s, na ostatních dokladech datum posledního
výkonu.
Květen 2017 Str. 11 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
- Pokud je pravidlo pro ohodnocení řádku nebo dokladu složitější, je pro jeho popis použita
následující notace:
Pokud potom
Pokud potom
.
.
[Jinak
< provede se výpočet i>
Konec]
Symbolická jména proměnných (atributů, polí) použitá v tomto materiálu jsou stejná jako v
datovém rozhraní VZP ČR - číselníků nebo individuálních dokladů, označení číselníků je
zkráceno. Pro výpočet hodnoty dokladů je použito následující označení číselníků, registrů a
konstant:
DOPR - Doprava
DVYK - Cenová pásma
HB - Hodnota bodu - je pro dané PZS nebo jeho část nasmlouvána a v jednotlivých
čtvrtletích je konstantou.
IVLP - Individuálně připravované léčivé přípravky a výrobky transfuzních
stanic a radiofarmaka
JDG4 - Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 v datovém rozhraní JDG4
KAP - Kategorie pacienta
KATSR - Kategorie subjektu pro režii OD
LEKY - Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely
LOKA - Lokalizace
ODB - Odbornosti
OMEO - Preskripční omezení
RPP - Registr poskytovatelů zdravotních služeb
STOMAG- Stomatologické výrobky
STOVY - Výkony s povinnou lokalizací zubu
UKLE - Ukončení léčení
VFOND - Výdajové fondy
VYK - Zdravotní výkony
ZP - Zdravotnické prostředky
Pro popis jednotlivých proměnných je používána následující notace:
AA.BB.CC(DD)
kde:
AA je označení (symbolické jméno) číselníku nebo registru
BB je označení řádku v číselníku nebo registru
CC je označení sloupce v číselníku
DD znamená platnost hodnoty v číselníku nebo registru k uvedenému datu
Příklad:
LEKY.KOD.MFC(datum)
Květen 2017 Str. 12 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
znamená hodnotu atributu (sloupce v číselníku) s označením MFC (konečná cena - dříve
regulovaná cena ministerstva financí) pro uvedený KÓD v číselníku LEKY, který je platný
pro uvedené datum.
Z důvodu přehlednosti, pokud je z kontextu zřejmý význam, je pro popis výpočtu hodnoty
nebo úhrady použito zkrácené označení atributu (zkratky), pro uvedený příklad je zkratka
MFC.
Pro výpočet hodnoty řádku dokladů 03, receptu a poukazů výraz
min (x, y, z) znamená nejmenší hodnotu z hodnot x, y a z.
Označení <> značí nerovnost, např.: Výraz PZT.KOD.UPO <> “I” znamená, že sloupec UPO
(úhrada pojišťovnou) pro daný KOD v číselníku PZT je vyplněn a není roven “I”
znamenající v tomto příkladu plnou úhradu pojišťovnou (může obsahovat jinou hodnotu).
Kontroly, souhrnně popsané v části 1.2.2, jsou detailně rozepsány v dalším textu v popisu
ohodnocení jednotlivých dokladů.
Kontrola na existenci kódu znamená porovnání, zda některý kód v příslušném číselníku má
stejnou hodnotu, jako má hodnota atributu na dokladu. Např. zda číslo výkonu “01024”
vykázané na dokladu existuje v číselníku “Zdravotní výkony”.
Při výpočtu hodnoty IS rozlišuje, zda je atribut vyplněn hodnotou, vyplněn nulovou
hodnotou (hodnota = 0 nebo 0,00), nebo zda hodnota není uvedena (hodnota = NULL), a to
jak v číselnících, tak na dokladech.
V tabulkách u jednotlivých dokladů je v záhlaví uvedeno symbolické jméno (označení)
atributu z dokladu podle datového rozhraní příslušného číselníku. Pro označení, zda a jak je
vyplněna hodnota atributu v dokladech nebo číselnících, je použita následující symbolika:
“+” znamená, že atribut je vyplněn nějakou hodnotou
“ ” znamená, že atribut není při výpočtu hodnoty uvažován
“A” znamená, že atribut je vyplněn hodnotou A
“NULL” nebo “-” znamená, že atribut není vyplněn
2.2. Vyúčtování dokladů
2.2.01. Vyúčtování výkonů v ambulantní péči
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
HCID E
HICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
- IČZ.IČP PZS / na existenci v registru RPP E
HROD E
HZDG / na platnost smlouvy v RPP E
- číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP
HODB - základní diagnóza / na existenci E
je-li v položce ZNA číselníku JDG4 uvedena "*"
- odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB
Květen 2017 Str. 13 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
GCIS / na existenci IČZ.IČP.ODB v RPP E
- ostatní diagnózy / na existenci v číselníku JDG4 E
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VDAT
VKOD - datum provedení / patří do období v hlavičce dávky, nebo do E
VPOC předcházejících období
VODB
VDIA - číslo výkonu / platnost v číselníku VYK podle data provedení E
/ na zvláštní položku v číselníku VYK.KOD.KAT = “Z” S
/ nasmlouvaný výkon v RPP.IČZ.IČP.KODV S
- počet provedení daného výkonu (pokud neuveden = 1)
- řádková odbornost / na existenci v číselníku ODB a IČP.ODB E
v RPP
- řádková diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E
- je-li v položce ZNA uvedena "*"
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
VYK.KOD.BOD BOD - počet bodů za výkon podle data provedení
VYK.KOD.PMAT
VYK.KOD.PJP PMAT - počet Kč za výkon podle data provedení
JDG4.KOD
JDG4.ZNA PJP - příznak výkonu
VFOND.HOD
KOD - kód diagnózy
ZNA - Znak pro hvězdičkovou diagnózu
HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RPP.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti PZS
RPP.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo výkonu na pracovišti PZS
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Omezení
VYK.KOD.OME = “H” - výkon na tomto dokladu VZP nehradí
VYK.KOD.KAT = “N” - výkon VZP nehradí
VYK.KOD.KAT = “Z” - výkon podléhá schválení RL VZP
Výpočet hodnoty
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1, 2
DOKLADU - HDO HŘ
Květen 2017 Str. 14 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
DÁVKY - HDA HDO + HDO03 Pozn. 3
Pozn. 1.: Hodnota BOD a PMAT platná k datu provedení.
Pozn. 2.: Pro PZS s nasmlouvanou KKVP, pro registrovaného pojištěnce, pro
následující hlavičkové odbornosti HODB a hodnotu atributu PJP je HŘ = “0”
Odbornost PJP
001 “0”, “1”, “4”, “5”
002 “0”, “2”, “4”, “6”
Pozn. 3.: Doklady 03 (03s) netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01,
02 (01s, 02s) nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 (03s) - HDO03 - se k těmto
dávkám připočítává (výpočet jejich hodnoty viz dále v kapitole 2.2.03, 2.2.03s).
2.2.01s. Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči
Pro kontroly jsou použity stejné atributy jako na dokladu 01, navíc následující atributy
týkající se lokalizace výkonu. Pokud je číslo výkonu v číselníku “Výkony s povinnou
lokalizací zubu” a pokud má v číselníku předepsáno povinné vyplnění kvadrantu nebo zubu,
kontroluje se hodnota vykázaného kvadrantu nebo zubu na existenci v číselníku “Lokalizace”.
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VKOD
- číslo výkonu / pokud existuje v číselníku STOVY, kontroluje E
VKVA se povinné vyplnění dalších atributů: E
VZUB - kód kvadrantu / pokud STOVY.KOD.KVA = “A” / na
existenci v číselníku LOKA pro KZP=“K”
- kód zubu / pokud STOVY.KOD.ZUB = “A” / na existenci v
číselníku LOKA pro KZP=“Z”
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
-
STOVY.KOD.KVA - Kód kvadrantu
STOVY.KOD.ZUB - Kód zubu
LOKA.KZP.KVA - Kód kvadrantu
LOKA.KZP.ZUB Kód zubu
Výpočet hodnoty
Ohodnocení řádku, dokladu a dávky je stejné jako u dokladu 01.
Květen 2017 Str. 15 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
2.2.02. Vyúčtování výkonů v ústavní péči
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
HCID E
HICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
- IČZ.IČP PZS / na existenci v registru RPP E
HROD E
HZDG / na platnost smlouvy v RPP E
- číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP
HODB - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E
E
GCIS je-li v položce ZNA uvedena "*" E
KTYP - odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E
KDNI(i)
HKON / na existenci IČZ.IČP v RPP E
- ostatní diagnózy / na existenci v číselníku JDG4
- druh kategorie pacienta / na číselník KAP
- počet dní v kategorii i
- ukončení léčení / existenci v číselníku UKLE
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VDAT
VKOD - datum provedení / patří do období v hlavičce dávky, nebo do E
VPOC předcházejících období
VODB
- číslo výkonu / platnost v číselníku VYK podle data provedení E
/ na zvláštní položku v číselníku VYK.KOD.KAT = “Z” S
/ nasmlouvaný výkon v RPP.IČZ.IČP.KODV S
- počet provedení daného výkonu (pokud neuveden = 1)
- řádková odbornost / na existenci v číselníku ODB a E
IČZ.IČP.ODB
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
ODB.KOD.PH1
PH1 - hodnota hospitalizačního paušálu z číselníku
VYK.KOD.BOD
VYK.KOD.BODR ODB podle data v hlavičce dávky
DVYK.KOD.ABOD
DVYK.KOD.BBOD BOD - počet bodů za výkon podle data provedení
DVYK.KOD.CBOD
DVYK.KOD.DBOD BODR - body za režii přiřazené k danému číslu výkonu
DVYK.KOD.EBOD
KAP.POD(i) ABOD - body za výkony agregované do OD v pásmu A
JDG4 .KOD BBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu B
VFOND.KOD.HOD
UKLE.KOD CBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu C
DVYK.PDNU
DBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu D
EBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu E
POD - příplatek k ošetřovacímu dni hospitalizace pro
kategorii pacienta “i” v bodech
- kód diagnózy
HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky
- ukončení léčení
a, b, c, d, e - maximální počet dnů v jednotlivých pásmech
(pokud PDNU <> “0” počet dnů v pásmu není
omezen )
Květen 2017 Str. 16 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
DVYK.SAZ BODA až - bodová hodnota OD v jednotlivých pásmech u
DVYK.SAZ BODE sestupné sazby
Pokud DVYK.OZN = “1”, “2”, “3”, “4” nebo
BODON “5”
- bodová hodnota OD u nesestupné sazby
Pokud DVYK.OZN = “1” a DVYK.PDNU =
“0”
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RPP.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti PZS
RPP.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo výkonu na pracovišti PZS
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Omezení
VYK.KOD.OME = “A” - výkon na tomto dokladu VZP nehradí
VYK.KOD.KAT = “N” - výkon VZP nehradí
VYK.KOD.KAT = “Z” - výkon podléhá schválení RL VZP
Pokud HKON = “0”, den přijetí a den propuštění se počítají v IS jako dva ošetřovací dny
(OD). Počet OD v tomto případě nesmí být větší než doba hospitalizace (tj. rozdíl data
propuštění a data přijetí) plus jeden den.
Pokud HKON = “7” nebo “8” a doba hospitalizace je rovna = 0, počet OD je potom 1.
Pokud HKON má jinou hodnotu, den přijetí a den propuštění se počítají dohromady jako
jeden OD. Počet OD pak nesmí být větší než doba hospitalizace.
Součet počtu dnů vykázaných v kategoriích 1 až 5 KDNI(i) (viz dále výpočet PKP) a počtu
vykázaných propustek nesmí být větší než doba hospitalizace. Pokud HKON = “0”, (a “7”
nebo “8” a doba hospitalizace je rovna 0), nesmí být tento součet větší než doba hospitalizace
+ jeden den.
Výpočet hodnoty
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1
DOKLADU
DÁVKY - HDO HŘ + ZPDO Pozn. 2
- HDA HDO + HDO03 Pozn. 3
Pozn. 1.: Hodnota BOD platná k datu provedení. Pokud datum výkonu na řádku není
vyplněno, bere se jako datum provedení datum předchozího řádku, a pokud není
vyplněno datum prvního řádku, pak datum začátku hospitalizace. Pokud je na řádku
dokladu uveden výkon, znamenající OD v sestupné platbě, je výpočet hodnoty
HSOD těchto OD popsán v kapitole 2.2.02.1.
Květen 2017 Str. 17 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pozn. 2.: Zvláštní příplatek za doklad ZPDO je součtem hospitalizačního paušálu HP
a příplatku za kategorii pacienta PKP.
Výpočet hospitalizačního paušálu HP je uveden v kapitole 2.2.02.3.
Příplatek na kategorii pacienta PKP je součtem počtu dnů v jednotlivých kategoriích
(vyplněných na dokladu) vynásobeným počtem bodů za kategorii (z číselníku
kategorie pacienta), vynásobený hodnotou bodu.
5
PKP = (KDNI(i) x KAP.POD(i) x HB)
i=1
Výpočet OD v sestupné sazbě je uveden v kap. 2.2.02.1, výpočet OD nepodléhajících
sestupné sazbě v kap. 2.2.02.2.
Pozn. 3.: Doklady 03 (03s) netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01,
02 (01s, 02s), nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 (03s) - HDO03 - se k těmto
dávkám připočítává (výpočet viz dále v kapitole 2.2.03, 2.2.03s).
V návaznosti na změnu Metodiky vykazování VZP se vykazuje doklad vyúčtování výkonů v
ústavní péči (doklad 02) samostatně pro každou hlavičkovou odbornost (viz Metodika).
Na dokladu 02 mohou být spolu vykázány kódy s významem pobytový den jedné
hlavičkové odbornosti. Při vykazování intenzivní péče nelze vykazovat pacienta na
propustce.
Z toho vyplývají omezení, která jsou kontrolována ve validačním programu. Za dobu
hospitalizace je považován rozdíl mezi datem propuštění a datem přijetí, je-li datum přijetí
rovno datu propuštění, pak je doba hospitalizace jeden den.
Při vykazování standardní péče (kódy odbornosti standardní lůžkové péče) je doklad
odmítnut, pokud:
- jsou na dokladu vykázány výkony s hodnotou atributu OME=“Y”
- doba hospitalizace je menší než součet kódů s atributem OME= “D” a “P”
(standardní OD, OD se sestupnou sazbou a pobyt na propustce)
- doba hospitalizace je menší než součet kódů s atributem OME=“M” a “P” (OD
doprovodu a pobyt na propustce)
- součet dnů v kategorii 1 až 5 a počet kódů s atributem OME=“P” je větší než doba
hospitalizace
- Pokud je pojištěnec první tři dny, nebo poslední tři dny doby pobytu na propustce (je
vykázán kód s atributem OME=“P”), je doklad předložen RL VZP k posouzení.
Při vykazování intenzivní péče (kódy odbornosti intenzivní lůžkové péče) je doklad
odmítnut, pokud:
- jsou na dokladu vykázány výkony s hodnotou atributu OME=“P”
- je v jeden den vykázáno více než jeden výkon s hodnotou atributu OME=“Y”
- počet pobytových dnů s atributem OME=“Y” je větší, nebo roven době hospitalizace
- doba hospitalizace je menší než počet pobytových dnů s atributem OME=“M” (OD
doprovodu).
2.2.02s. Vyúčtování výkonů ve stomatologické ústavní péči
Květen 2017 Str. 18 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pro kontroly jsou použity stejné atributy jako na dokladu 02. Navíc se kontrolují atributy
týkající se lokalizace výkonu popsané v kapitole 2.2.01s.
2.2.02.1. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v sestupné platbě
Následující schéma je uvedeno pro kód výkonu s hodnotou atributu OME=“D” a pro doklad
02. Doklad začíná kódem 00880 (nová - prvotní hospitalizace, ne pokračující hospitalizace).
Schéma a dále uvedený výpočet platí pro léčení započaté i ukončené na jednom dokladu 02, s
jednou hlavičkovou odborností. Přeložení pojištěnce a pokračování hospitalizace je popsáno
dále.
Výpočet sestupné platby za OD se týká jeho vlastní bodové hodnoty a bodové hodnoty
výkonů do OD agregovaných.
V číselníku “VYK” je bodová hodnota výkonů OD vyplněna hodnotou 0.
Úhrada ošetřovacích dnů s jinými hodnotami atributu OME nezávisí na délce hospitalizace.
Body
BODA = 609
BODB = 507
BODC = 406 BODD = 406
BODRL = rozdíl (D - E) = 152 BODE = 254
A B C D E pásmo
1 a a+b a+b+c a+b+c+d dny
Výpočet bodové hodnoty ošetřovacích dnů (OD)
Bodová hodnota výkonu s významem OD, kterého se týká sestupná platba, vykázaného na
dokladu 02, není konstantní, s počtem dnů hospitalizace klesá podle výše uvedeného
schématu. Prvních a vykázaných dnů v pásmu A má bodovou hodnotu BODA bodů, dal-
ších b dnů má bodovou hodnotu BODB bodů, následujících c dnů v pásmu C má bodovou
hodnotu BODC bodů a dalších d dnů v pásmu D má bodovou hodnotu BODD bodů.
Zbývajících e dnů v pásmu E (do konce hospitalizace) má bodovou hodnotu BODE bodů.
Bodová hodnota pro jednotlivá časová pásma je v číselníku “Cenová pásma”.
Počty dnů v pásmu A, B, C a D závisí na průměrné délce hospitalizace (PDH) a jsou dány
kódem odbornosti lůžkového oddělení ve smlouvě. Orientační délky jednotlivých pásem jsou
uvedeny v číselníku “Cenová pásma”. Konkrétní hodnoty musí být uvedeny ve smlouvě se
PZS.
Počet dnů v pásmu E není omezen.
O dny, kdy pojištěnec byl na propustce, se krátí počet OD v jednotlivých pásmech v sestupné
platbě podle kalendářního data vykázané propustky.
Rozdělení doby hospitalizace do pásem a výpočet hodnoty OD v sestupné sazbě
Květen 2017 Str. 19 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
IS rozdělí vykázanou dobu hospitalizace do pěti pásem. Za první část vykázaných dnů
hospitalizace až do počtu a (OD v pásmu A) je bodová hodnota OD BODA, za každý z
dalších vykázaných dnů do počtu a+b je bodová hodnota OD BODB, za další vykázané dny
až do počtu a+b+c je bodová hodnota OD BODC, za další dny do a+b+c+d dnů je hodnota
OD BODD a za zbývající dny přes a+b+c+d dnů je bodová hodnota BODE.
Celkový počet OD jednoho kódu podléhajícího sestupné sazbě na jednom dokladu je označen
PODS, počet OD v pásmu i je označen PODi.
Za dny, kdy byl pojištěnec na propustce, vykázané kódem 00098 nebo 00099 (na třetí pozici
doplněné o kategorii lůžkového ZZ), pojišťovna nehradí OD v příslušném pásmu. IS proto
dále zjistí, podle kalendářních dat u výkonů s kódem 00098 nebo 00099, počet dnů, kdy byl
pojištěnec na propustce (PODPRi) a přiřadí je do jednotlivých pásem - PODPRA, PODPRB,
PODPRC, PODPRD a PODPRE. Pokud pojištěnec nebyl v době hospitalizace ani jeden den
na propustce, PODPRi = 0.
IS pro kód OD, který má hodnotu atributu OME=“D”, pro hlavičkovou odbornost dokladu
podle počtu vykázaných OD a propustek rozdělí OD v sestupné platbě pro celou dobu
hospitalizace do jednotlivých pásem:
- pro první dny hospitalizace je počet OD v pásmu A (PODA):
pokud PODS >= a, PODA = a-PODPRA,
pokud PODS < a
pokud PODS >= (a - PODPRA), PODA = a - PODPRA
pokud PODS < (a - PODPRA), PODA = PODS - PODPRA
- pro další dny je počet OD v pásmu B (PODB):
pokud (PODS-PODA) = 0, PODB = 0
pokud (PODS-PODA) >= b, PODB = b-PODPRB,
pokud (PODS-PODA) < b, PODB = PODS-PODA
- pro další dny je počet OD v pásmu C (PODC):
pokud (PODS-PODA-PODB) = 0, PODC = 0
pokud (PODS-PODA-PODB) >= c, PODC = c-PODPRC,
pokud (PODS-PODA-PODB) < c, PODC = PODS-PODA-PODB
- pro další dny je počet OD v pásmu D (PODD) :
pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) = 0, PODD = 0
pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) >= d, PODD = d-PODPRD,
pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) < d, PODD = PODS-PODA-PODB-PODC
- pro zbylé dny, pokud budou vykázány, je počet OD v pásmu E (PODE) :
pokud (PODS-PODA-PODB-PODC-PODD) = 0, PODE = 0
pokud (PODS-PODA-PODB-PODC-PODD) > 0,
PODE = PODS-PODA-PODB-PODC-PODD
Hodnota všech OD jednoho kódu v sestupné platbě (HSOD) na dokladu je potom součtem
bodové hodnoty tohoto kódu za všechna pásma vynásobeným hodnotou bodu (HB).
HSOD = [(PODA x BODA) + (PODB x BODB) + (PODC x BODC) + (PODD x
x BODD) + (PODE x BODE)] x HB
Květen 2017 Str. 20 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Revizní lékař může pro konkrétního pojištěnce, tj pro jeden doklad, prodloužit počet OD v
pásmu D (na úkor OD v pásmu E, BODRL = rozdíl bodových hodnot OD v pásmu D a E
ve schématu). Toto prodloužení vykazuje PZS kódem prodloužení z číselníku “Zdravotní
výkony”.
V případě, že pojištěnec byl na propustce v době spadající do pásma A, B, C nebo D, RL
VZP nesmí prodloužit počet OD v pásmu D.
Při změně hodnot v číselnících resp. ve smlouvě (průměrná doba hospitalizace, počet dnů v
jednotlivých pásmech, bodová hodnota v jednotlivých pásmech) se doklady, na kterých část
vykázaných ošetřovacích dnů spadá do doby platnosti jedné verze číselníků (smlouvy) a
část do doby platnosti druhé, vyhodnocují takto:
- První část OD se vyhodnotí podle hodnot uvedených v první verzi číselníků.
- Druhá část OD podle hodnot uvedených v druhé verzi číselníků. První den (a další dny)
druhé části se vyhodnotí tak, jako by od počátku hospitalizace uplynula doba odpovídající
počtu vykázaných dnů v první části.
Nová a pokračující hospitalizace
Případy, kdy je pacient přeložen z oddělení jedné odbornosti na oddělení jiné odbornosti a
zpět, nebo kdy je jako nedoléčený propuštěn a za několik dní je na totéž oddělení znovu přijat,
se řeší jako pokračování předchozí hospitalizace takto:
- Za každou část takto rozdělené hospitalizace v jednom smluvním IČZ vystaví zvláštní
hospitalizační účet. Stejně tak, pokud je přeložen v rámci oddělení na JIP, případně zpět.
- V číselníku výkonů jsou zavedeny dva zvláštní kódy:
- kód 00880, znamenající novou hospitalizaci a
- kód 00881 s významem pokračující hospitalizace.
- Každý doklad začíná kódem 00880, nebo kódem 00881. Kód 00881 s vyplněným počtem
provedení.
- Hospitalizační účet začínající kódem 00880, který znamená, že jde o novou hospitalizaci,
a výpočet sestupné hodnoty OD začíná pásmem A (dále označujeme doklad jako prvotní).
- Počet provedení na dokladu u kódu 00880 se neuvažuje.
- Pokud hospitalizační účet začíná kódem 00881, znamená to, že jde o pokračování
hospitalizace.
- Počet provedení, uvedený na dokladu u kódu 00881, znamená, že v oboru, do kterého patří
hlavičková odbornost, již bylo z průměrné délky hospitalizace vyčerpáno na
předcházejícím(cích) dokladu(ech) tolik dní, kolik je uvedeno u tohoto kódu v počtu
provedení. Aplikace bude vyhodnocovat pokračovací doklad v sestupné sazbě tak, že první
a další dny budou ohodnoceny buď v pásmu A, B, C, D nebo E, podle toho, kolik dnů
je uvedeno v položce Počet provedení na dokladu (od Počet provedení + 1).
- Pokud u kódu 00881 není vyplněn Počet provedení, doklad se neodmítne, ale všechny OD
na dokladu se hradí v pásmu E.
- Pokud není na dokladu uveden ani kód 00880, ani 00881, doklad se neodmítne, ale
všechny OD na dokladu se hradí v pásmu E.
- Pokud je pacient přeložen z oddělení jedné odbornosti na oddělení odbornosti spadající do
jiného oboru, hospitalizační účet z tohoto oddělení druhé odbornosti začíná kódem 00880
(prvotní) a výpočet sestupné hodnoty OD začíná pásmem A.
- V případě dalšího přeložení zpět na oddělení první odbornosti hospitalizační účet začíná
kódem 00881 (pokračovací) a výpočet úhrady sestupné platby začíná v pásmu podle
uvedeného počtu provedení kódu 00881 a PDH.
Květen 2017 Str. 21 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Stěží lze zajistit, aby PZS předložilo takto svázané hospitalizační účty v jedné dávce, a
provést kontroly do termínu splatnosti faktury. Proto ÚP VZP provede po bodové uzávěrce a
po vyjádření RL kontrolu na pokračující hospitalizaci pojištěnců. Doklady, které PZS
vykázalo jako novou hospitalizaci a které ve skutečnosti znamenají pokračování hospitalizace
a naopak, ÚP přepočte, o tomto přepočtu vystaví protokol a obvyklým způsobem provede
doúčtování:
- Doplacení pokračovacích účtů za hospitalizaci, pokud na začátku hospitalizace byl nárok na
vyšší úhradu.
- Vystavení výzvy k zaplacení, pokud byl účet neoprávněně označen kódem 00880 jako nová
hospitalizace, nebo vyznačen nižší počet provedení u kódu 00881.
- Předmětem kontroly jsou alespoň dva doklady 02, vykázané na jednoho pojištěnce, s
hlavičkovými odbornostmi jednoho oboru, kdy další doklad začíná do 28 dnů po uzavření
předchozího dokladu.
2.2.02.2. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v nesestupné platbě
Celkový počet OD jednoho kódu nepodléhajícího sestupné platbě na 1 dokladu je označen
PODN. Pro tyto kódy platí bodová hodnota BODON.
Hodnota všech OD jednoho kódu v nepodléhajícího sestupné platbě (HNOD) na dokladu je
potom součtem bodové hodnoty těchto OD vynásobeným hodnotou bodu (HB).
HNOD = (PODN x BODON) x HB
2.2.02.3. Výpočet paušálů za léky
Do validačního programu je zařazen výpočet paušálů za léčivé přípravky. Paušál je počítán
pro doklady 02 a 02s a je uložen jako informace ke každé dávce a dokladu. Hodnota paušálu
je na dokladu zaokrouhlena podle obecných pravidel. Ke každému dokladu je uložen
základní paušál a jeho smluvní koeficient. Smluvní koeficient je standardně 1.00, jiná
individuální hodnota musí být předem stanovena VZP a zařazena do smlouvy.
Pro doklad 02 a 02s je počítán hospitalizační paušál za léčivé přípravky podle následujícího
algoritmu:
Paušál na léky je vázán na vykázané výkony s hodnotou atributu OME = “D”, tj. počítá se
za některé ošetřovací dny (dále jen OD). Tyto kódy dále nazýváme pobytovými dny.
HP = POVPD x ODB.KOD.PH1(DATUM) x RPP.IČZ.ODB.KHP(DATUM)
kde značí
HP ... hospitalizační paušál za léčivé přípravky na dokladu
POVPD ... počet výkonů s významem pobytový den v lůžkovém PZS, vykázaných na
dokladu 02 nebo 02s
ODB.KOD.PH1(DATUM) ... hodnotu hospitalizačního paušálu pro pobytový den v dané
hlavičkové odbornosti
Květen 2017 Str. 22 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
RPP.IČZ.ODB.KHP(DATUM) ... koeficient hospitalizačního paušálu, nasmlouvaný pro
danou odbornost se PZS.
2.2.03. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP
Doklad “03” lze připojit pouze k výkonovým dokladům 01, 02 a 06. Na dokladu 03 se
vykazují současně zvlášť účtované léčivé přípravky (skupina 1 – LEKY, skupina 2 – IVLP) a
zvlášť účtované materiály (skupina 3 – ZP). Pravidla pro výpočet úhrady pro jednotlivé
skupiny se liší, proto jsou dále uvedena odděleně.
Atributy z průvodního listu dávky
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
DTYP - Typ dávky
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
HCID
HICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
- IČZ.IČZ PZS / na existenci v registru RPP E
HROD E
HODB / na platnost smlouvy v RPP E
- číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
- odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E
/ na existenci IČZ.IČP.ODB v RPP
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
LDAT
- datum podání léčivého přípravku nebo ZP/ patří do období v E
LTPR
LKOD hlavičce dávky, nebo do předcházejících období
LMNO - skupina léčivých přípravků nebo ZP /povolena hodnota 1 až 3 E
LFIN
- kód léčivého přípravku nebo ZP / platnost v příslušném E
číselníku podle data podání na řádku dokladu
- množství podaného léčivého přípravku nebo ZP W
- cena za množství podaného léčivého přípravku nebo ZP
Atributy z číselníků
Podle skupiny léčivých přípravků a ZP se pro ohodnocení řádků dokladu používají číselníky:
skupina 1 LEKY - Číselník hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin
pro zvláštní lékařské účely
skupina 2 IVLP - Číselník individuálně vyráběných léčivých přípravků
skupina 3 PZT - Číselník zdravotnické prostředky
Atributy těchto číselníků jsou uvedeny dále, pro jednotlivé skupiny.
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RPP.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti PZS
Květen 2017 Str. 23 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Hodnota dokladu
Počítá se podle následující tabulky pro všechny skupiny léčivých přípravků a ZP na dokladu
03. Pravidla pro ohodnocení řádku dokladu se liší pro jednotlivé skupiny léčivých přípravků a
ZP a jsou uvedena dále v samostatných částech.
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HŘ Pozn. 1
DÁVKY - HDA Pozn. 2
Pozn. 1.: Úhrada dokladu je součtem úhrady za jednotlivé řádky a je uvedena v následujících
tabulkách.
Pozn. 2.: Doklady 03 netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02,
nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 se k těmto dávkám připočítává jako
HDO03.
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 1 - LEKY
Atributy z číselníku LEKY
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
LEKY.KOD.UPO UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, “N”, NULL)
LEKY.KOD.ZVL
LEKY.KOD.MAX ZVL - zvláštní položka
LEKY.KOD.MFC
LEKY.KOD.OME MAX - maximální úhrada VZP
LEKY.KOD.PRO
LEKY.KOD.LIM MFC - konečná cena
OME - preskripční omezení
PRO Indikační omezení
LIM - limit (Z, L, H, X, O, K, T, U, B)
Pokud je vyplněna alespoň jedna z cen MAX nebo MFC, je hodnota řádku pro LEKY na
tomto dokladu limitována touto cenou.
LFIN MAX MFC ÚHRADA
+ + + min(LFIN, MAXxLMNO, MFCxLMNO)
NULL min(LFIN, MAXxLMNO)
NULL + min(LFIN, MFCxLMNO)
Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku,
podléhá schválení RL
Standardní úhrada řádku SHŘ je podle následujícího postupu přiznána, dána ke schválení
RL (řádek dokladu je označen symbolem “S”), dána na vědomí RL (řádek dokladu, který je
označen symbolem “W”) nebo je řádek dokladu odmítnut (řádek dokladu je označen
symbolem “E”). Dále je zapotřebí pro tuto část zavést některé pojmy:
…. Dále je zapotřebí pro tuto část zavést některé pojmy:
Květen 2017 Str. 24 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
OLÚ vykazuje doklad 03 v dávce 99 (DTYP = 99) s hlavičkovou odborností dokladu
HODB = _U_,
ošetřovací lůžko OŠL se pozná tak, že vykazuje doklad 03 v dávce 99 s hlavičkovou
odborností dokladu HODB = 9_9,
Intenzivní péče vykazuje ZULP na dokladu 03 v dávce 99 s hlavičkovou odborností
dokladu HODB = _I_, _T_,
Standardní lůžková péče vykazuje doklad 03 v dávce 99 s hlavičkovou odborností
dokladu HODB = _H_, nebo _F_,
Ambulantní péče vykazuje doklad 03 v dávce 90, nebo 98 s hlavičkovou odborností
dokladu, která nemá na prostřední pozici písmeno,
Doklad 03 vykázaný v dávce 82 se ohodnotí jako vykázaný ve standardní lůžková péči
(hospitalizační),
Doklad 03 vykázaný v dávce 90 s hospitalizační odborností žadatele i poskytovatele se
ohodnotí jako vykázaný ve standardní lůžková péči (hospitalizační),
Doklad 03 vykázaný v dávce 90 s odborností intenzivní péče žadatele i poskytovatele se
ohodnotí jako vykázaný v intenzivní péči,
Doklad 03 vykázaný v dávce 99 s odborností žadatele 9U7 (LDN) se ohodnotí jako
vykázaný ve standardní lůžková péči (hospitalizační).
Postup přiznání úhrady
Pokud LFIN > MAX nebo MAX = NULL, potom
HŘ = LFIN, řádek se označí “S”
Pokud UPO = “N”, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud LIM = “ ”, “Z”, “L” nebo “H”, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud LIM = “X”, potom
Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom
Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL, potom
HŘ = SHŘ, “S”
Pokud LIM = “O”, potom
Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom
HŘ = SHŘ
Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud LIM = “K”, potom
Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom
HŘ = SHŘ
Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom
Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL nebo z intenzivní péče, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL nebo intenzivní péče, potom
HŘ = SHŘ
Květen 2017 Str. 25 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pokud LIM = “T”, potom
Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom
Pokud dávka přišla z intenzivní péče, potom
HŘ = SHŘ
Pokud dávka nepřišla z intenzivní péče, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud LIM = “U”, potom
Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom
Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL, potom
HŘ = 0,00 Kč, “E”
Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL, potom
HŘ = SHŘ
Pokud LIM = “B”, potom
HŘ = SHŘ
Pokud PRO = “P”, potom
HŘ je již spočítána podle předchozího postupu, pokud řádka není označena “S”, nebo
“E”, označí se “W”
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 2 - IVLP
Atributy z číselníku IVLP
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
IVLP.KOD.ZVL ZVL - Zvláštní položka
IVLP.KOD.MAX
IVLP.KOD.MFC MAX - Maximální úhrada VZP
MFC - Konečná cena
Podskup. 13 (radiofarmaka) může ZZ vykazovat pouze v odbornostech 407, 4H7 a 4F7, (4_7)
Podskup. 15 může PZS vykazovat pouze v odbornosti 202 a 222.
Výpočet úhrady
LFIN MAX ÚHRADA
+ + min(LFIN, MAXxLMNO)
NULL NULL LFIN
MAXxLMNO
+ doklad se odmítne
-
Poznámky
Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL.
Pro podskupinu 12 (transfuzní přípravky), 13 (radiofarmaka) a 15 (autologní transfuzní
přípravky) nemusí být LFIN vyplněna. Pokud v číselníku IVLP není uvedena cena MAX a
na dokladu 03 není uvedena požadovaná cena LFIN, nebo LFIN je nulová (= 0,00), doklad se
odmítne.
Květen 2017 Str. 26 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 3 - ZP
Atributy z číselníku PZT
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
PZT.KOD.UPO
UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, “R”, “J”,
PZT.KOD.ZVL
PZT.KOD.MAX NULL)
PZT.KOD.MFC
PZT.KOD.PRO ZVL - zvláštní položka
MAX - maximální úhrada VZP
MFC - konečná cena
PRO - preskripční omezení
Hodnota řádku pro ZP na tomto dokladu je limitována cenou MAX z číselníku PZT, pokud
je v číselníku uvedena.
Výpočet úhrady
Pokud PRO = “P”, potom je doklad odmítnut s tím, že ZP
se hradí pouze na dokladu 13, 12, 14.
LFIN MAX MFC ÚHRADA
+ + + min(LFIN, MAXxLMNO, MFCxLMNO)
min(LFIN, MFCxLMNO)
NULL
Poznámky
Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL.
Stomatologické výrobky, skupina 4 - STOMAG
Stomatologické výrobky se vykazují na dokladu 03s. Doklad “03s” lze připojit pouze k
výkonovým dokladům 01s a 02s. Na dokladu 03s lze v ambulanci vykázat pouze kódy z
číselníku Stomatologické výrobky, nikoliv léčivé přípravky ze skupiny 1 a 2 (LEKY a
IVLP), ani PZT ze skupiny 3 (ZP).
Hodnota řádku pro stomatologické výrobky na tomto dokladu je limitována cenou MAX z
číselníku STOMAG, pokud je v číselníku uvedena.
Atributy z hlavičky dokladu
Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03.
Atributy z řádku dokladu
Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03 s tím, že se
jedná o stomatologický výrobek. Navíc se kontrolují atributy určující lokalizaci. Pokud je
vyplnění v číselníku “Lokalizace” povinné, neuvedení lokalizace na dokladu vede k odmítnutí
řádku.
Květen 2017 Str. 27 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
LDAT E
- datum podání stomatologického výrobku / patří do období v
LTPR hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E
LKOD E
- skupina stomatologického výrobku / povolena hodnota 4
LMNO - kód stomatologického výrobku / platnost v příslušném E
LFIN číselníku podle data podání na řádku dokladu
- Množství podaného stomatologického výrobku (pokud
neuveden = 1)
- cena za množství podaného stomatologického výrobku
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
STOM.KOD.UPO
UPO - Úhrada pojišťovnou
STOM.KOD.ZVL
STOM.KOD.STC = “I” - hradí v plném rozsahu
STOM.KOD.MAX
STOM.KOD.MAM = “N” - nehradí
STOM.KOD.PVK
STOM.KOD.PVZ = “C” - hradí se ve výši uvedené v Kč
u atributu MAX
= “ ” - prázdný, hradí se MAX
ZVL - Zvláštní položka
ORC - Kalkulovaná cena
MAX - Maximální úhrada VZP
MAM - Maximální možné množství
PVK - Povinné vyplnění kvadrantu
PVZ Povinné vyplnění zubu v kvadrantu
Atributy z registrů
Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03.
Výpočet úhrady a akce revizního lékaře
Pokud je na řádku dokladu v ambulantní dávce uvedena skupina LTPR 1, 2 nebo 3, doklad se
odmítne.
Úhrada jednoho řádku se vypočte takto:
Pokud vykázané množství je větší než maximálně možné množství, pro výpočet hodnoty
řádku se použije “upravené množství” (UMNO), které se rovná maximálně MAM. Obě
množství se vytisknou do validačního protokolu.
Pokud LMNO > MAM, potom ; LMNO a MAM se protokoluje
UMNO = MAM
Pokud LMNO < MAM, potom
UMNO = LMNO
Pokud ZVL = “Z”, potom se řádek dokladu předkládá RL ke schválení
Pokud RL schválí , potom
Květen 2017 Str. 28 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX)
Pokud RL neschválí, potom
HŘ = 0.00
Pokud UPO = “C” nebo “I”, potom
Pokud LFIN <= (UMNO x MAX), potom
HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX)
Pokud LFIN > (UMNO x MAX), potom se řádek předloží RL k vyjádření
Pokud RL neschválí vyšší úhradu, potom
HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX)
Pokud RL schválí vyšší úhradu, nejvýše do ceny ORC, potom
HŘ = min (LFIN, UMNO x ORC)
Pokud UPO = “ ”, potom
HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX)
Pokud UPO = “N”, potom se řádek předloží RL k vyjádření
Pokud RL neschválí úhradu nehrazené položky, potom
HŘ = 0,00
Pokud schválí úhradu nehrazené položky (nejvýše do ceny ORC), potom
HŘ = min (LFIN, UMNO x ORC)
Poznámka
Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL.
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HŘ Pozn. 1
DÁVKY - HDA Pozn. 2
Pozn. 1.: Úhrada dokladu je součtem úhrady za jednotlivé řádky a je uvedena
v předcházejících tabulkách.
Pozn. 2.: Doklady 03s netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01s, nebo
02s. Hodnota připojených dokladů 03s se k těmto dávkám připočítává jako HDO03.
2.2.05. Vyúčtování výkonů nepravidelné péče
Doklad 05 nahrazuje více ambulantních individuálních dokladů na jednom tiskopise. Používá
se pro vykazování LSPP, jednorázové ošetření mimo trvalé bydliště a pro vybrané
jednorázové hromadné ošetření skupiny pojištěnců. Výpočet hodnoty dokladu a dávky
dokladů je stejný jako výpočet hodnoty dokladu 01 s tím, že dávka dokladů 05 neobsahuje
doklady 03 (nelze vykázat ZULP ani ZUM).
Pro výpočet hodnoty dokladu se používají obdobné atributy a stejný způsob ohodnocení jako
u dokladu 01.
2.2.06. Poukaz na vyšetření/ošetření
Doklad 06 má podobné datové rozhraní jako doklad 01 s tím, že doklad 06 využívá atributy
EICZ – identifikační číslo pracoviště žadatele a EODZ - odbornost žadatele v hlavičce
dokladu. Tyto atributy se v dokladu 01 nevyplňují.
Květen 2017 Str. 29 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pro výpočet hodnoty dokladu se používají obdobné atributy jako u dokladu 01. Výpočet
hodnoty dokladu je stejný jako u dokladu 01 a platí pro všechny varianty dokladu 06.
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
EICZ E
EODZ - identifikační číslo pracoviště žadatele E
- odbornost žadatele v hlavičce dokladu
EROD W
EZDG / na existenci v číselníku ODB E
/ na existenci ve smlouvě v RPP E
/ na povinné vyplnění E
- číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP
- základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4
je-li v položce ZNA uvedena "*"
Pokud je odbornost poskytovatele ambulantní a odbornost žadatele hospitalizační
a číslo výkonu má příznak OME=“A”, potom se výkon odmítne
Pokud je odbornost poskytovatele ambulantní a odbornost žadatele ambulantní
a číslo výkonu má příznak OME = “H”, potom se výkon odmítne
Pokud je odbornost poskytovatele hospitalizační a odbornost žadatele ambulantní
a číslo výkonu má příznak OME=“A” nebo “H”, potom se výkon odmítne
Pokud je odbornost poskytovatele hospitalizační a odbornost žadatele hospitalizační
a číslo výkonu má příznak OME=“A”, potom se výkon odmítne
Výpočet hodnoty
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1
DOKLADU
DÁVKY - HDO HŘ
- HDA HDO + HDO03 Pozn. 2
Pozn. 1.:Hodnota BOD a PMAT platná k datu provedení. V případě odborností komplementu
je v současné době HB nulová a doklad se při zpracování ohodnotí v bodech. Po
skončení období se úhrada pro PZS za všechny dávky v daném období spočte
v sestupné hodnotě bodu.
Pozn. 2.: Doklady 03 netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02
(01s, 02s) nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 - HDO03 - se k těmto dávkám
připočítává (výpočet jejich hodnoty viz kapitola 2.2.03).
2.2.10. Recept
Atributy dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
RROD - číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
RDAT - datum vydání / patří do období v hlavičce dávky nebo do E
předcházejících období
Květen 2017 Str. 30 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
RLEK - identifikační číslo předepisujícího pracoviště E
RZVL
RCIk - povolení zvl. položky RL (V případě povolení RL RZVL = “
RKOk X“ , jinak nevyplněno) S
RMNk - skupina léčivých přípravků 1 nebo 2 E
RFIk
- kód léčivého přípravku / platnost v číselníku podle data E
RPZUk
RDAT
RDOPk
- množství podaného léčivého přípravku (pokud neuvedeno =
1)
- cena vykázaná na dokladu za množství podaného léčivého
přípravku, kde = 1 nebo 2, pro první nebo druhý předepsaný
léčivý přípravek
- příznak požadované zvýšené úhrady (pokud je požadována
zvýšená úhrada, tak RPZUk = “Z“, jinak nevyplněno)
/pokud = “Z ” a pokud LEKY.KOD.LEG_JUHR2 = “Z” E
- příznak uplatnění „doprodejové ceny“ (“D”, jinak
nevyplněno)
HL - Hodnota léčivého přípravku (výše úhrady za léčivý přípravek)
k - index položek nabývá hodnot 1 nebo 2, pro první nebo druhý předepsaný léčivý přípravek
j - index položky RCI vyjadřuje 1. nebo 2. skupinu léčivého přípravku
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČP - identifikační číslo pracoviště
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Atributy z číselníků
Podle skupiny léčivého přípravku se pro ohodnocení receptu používají číselníky:
skupina 1 - LEKY - Číselník hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro
zvláštní lékařské účely
skupina 2 - IVLP - Číselník individuálně vyráběných léčivých přípravků
V jednotlivých číselnících pak následující atributy:
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
KOD.ZVL
KOD.MFC ZVL - zvláštní položka („Z“ – musí schválit RL)
KOD.DNC
MFC - konečná cena
KOD.LIMi
DNC - příznak dohodnuté nejvyšší ceny (“X”, jinak
KOD.LEG_JUHRi
“Y“ nebo nevyplněno)
KOD.PUHRi
LIMi - limit pro použití LP (“Z“, “L“, “H“,“O“, “K“,
“T“, “U“, “B“, “ E“, “W“, “A“, “D“, “C“, “S“)
LEG_JUHRi - právní základ pro stanovení i-té úhrady (“P”,
“1”,“Q”, “O”,“G”,“D”, “Z”,“X”, “A“, “S“,
“M“, “V“, NULL)
PUHRi - způsob úhrady pojišťovnou
“I”, “J”, “U”- plná,
NULL - částečná,
Květen 2017 Str. 31 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
“N”- nehrazeno)
KOD.UHRi UHRi - maximální úhrada VZP dle úhradové sady i
KOD.JUHRi_PLATDO
JUHRi_PLA - datum platnosti dočasné úhrady /
TDO / je-li vyplněno a současně LEG_JUHRi≠“D”,
tak chyba E
i - index položek nabývá hodnot 1 , 2 nebo 3, pro první, druhou nebo třetí sadu cen pro
úhradu
Výpočet úhrady léčivého přípravku skupiny 1 – LEKY
Je-li u léčebného přípravku (dále LP)
a) LIMi = NULL, “ E“ nebo “L“ lze uvést na receptu kdykoli
b) LIMi = “Z”, “V”, “W”– uvedení na receptu musí schválit revizní lékař
c) LIMi = jinak – na receptu uvést nelze – doklad se odmítne
Je-li u LP na dokladu uvedeno RZVLk=“X”, nebo v číselníku ZVL = „Z“, pak chyba Speciál
– musí schválit RL.
Je-li na dokladu uvedeno RDOPk = “D” jde o požadavek k úhradě s použitím doprodejové
ceny MFC, tzn. maximální ceny MFC za poslední tři měsíce. Je-li některá z MFC za poslední
tři měsíce nevyplněna, pak se cena MFC nevybírá jako maximální, ale do výpočtu cena MFC
vstupuje jako nevyplněná a níže uvedený vzorec min(MFCk*RMNk, RFIk) je nahrazen
hodnotou RFIk.
Pro stanovení ceny (CENA) a pro stanovení úhrady, na kterou může následně revize cenu
oříznout (MAXU) platí:
Je-li:
1) PUHRik = “N” (nehrazená léčiva) a je-li
a) RZVLk = NULL => CENA = 0
MAXU …nestanovuje se
b) RZVLk= “X” => CENA = min(MFCk*RMNk, RFIk )
MAXU … nestanovuje se
2) (PUHRik = “I”, “J, nebo “U”) nebo (PUHRik ≠ “N” a RZVL = “X” )
=> CENA = min(MFCk*RMNk, RFIk)
MAXU = UHRik * RMNk
3) (PUHRik ≠ “I”, “J”,“U” nebo “N”) a RZVL = NULL
a) DNCk = “Y” nebo NULL => CENA= min(UHRik*RMNk, RFIk)
MAXU = UHRik * RMNk
b) DNCk = “X” a MFCk < UHRik => CENA = min(MFCk*RMNk, RFIk)
MAXU = UHRjk * RMNk
c) DNCk = “X” a MFCk ≥ UHR => CENA = min(UHRik*RMNk, RFIk)
MAXU = UHRik * RMNk
Výběr cenové sady k úhradě vezmou se ceny z 1. sady číselníku (tzn. i = 1)
Je-li:
1) RPZUk = NULL =>
Květen 2017 Str. 32 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
2) RPZUk = “Z” a je-li
a) LEG_JUHR2k = “Z” - vezmou se ceny ze 2. sady (tzn. i = 2)
b) LEG_JUHR2k = “X” - vezmou se ceny ze 2. sady (tzn. i = 2), navíc se
vypíše chyba Warning „Pro LP je v LEG_JUHR2
uveden symbol X“
c) LEG_JUHR2 ≠ (“Z”, “X“) - chyba Error („Léčivo s vykázaným RPZU=Z
nemá LEG_JUHR2=Z“) a doklad se
odmítne.
Dále Pokud CENA > MAXU => chyba Speciál – Kalkulovaná cena vyšší než maximální
úhrada a dále:
a) pokud je nalezena výjimka v DRL => je aplikována výjimka
b) pokud neexistuje výjimka v DRL => schvalování RL => může dojít k
oříznutí úhrady na MAXU
Výpočet úhrady léčivého přípravku skupiny 2 - IVLP
Pokud ZVL = “ Z “ NEBO LIM1=“ Z “ => recept se označí symbolem “S” – musí ho
schválit RL ( tato větev je využívána pro interní položky)
Pokud RZVL = “X” => recept se označí symbolem “S” – musí ho schválit RL
Pokud RPZU = “Z“ a pokud UHR2≠ 0,00 => CENA = min(UHR2k*RMNk, RFIk)
pokud UHR2= 0,00 => CENA = 0,00
Pokud RPZU = NULL => CENA = min(UHR1k*RMNk, RFIk)
Poznámka:
V dále uvedené tabulce jsou uvedené další, historicky využívané – v algoritmu stále
funkční větve. Tyto nemohou být nyní využívány z důvodu nastavení v číselníku IVLP
položek UHR1 a UHR2, které jsou vždy vyplněné, položky MFC, která naopak vyplněná
nikde není a povinného vyplnění RFIk na dokladu.
RVZL RPZU LIM1 RFI UHR MFC ÚHRADA POZNÁMKA
+
+ NULL NULL RFIk
+ min(RFIi, MFCxRMNi)
NULL + NULL 0,00
Hodnota dokladu se počítá pro jeden, nebo dva léčivé přípravky podle vyplnění receptu.
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HL
DÁVKY - HDA HDO
Květen 2017 Str. 33 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Dále Pokud CENA > MAXU => chyba Speciál – Kalkulovaná cena vyšší než maximální
úhrada a dále
a) pokud je nalezena výjimka v DRL => je aplikována výjimka
b) pokud neexistuje výjimka v DRL – schválení RL => CENA = může
dojít k oříznutí úhrady
2.2.12. Poukaz na brýle a optické pomůcky
Atributy dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
BROD E
BDAT - číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
BDNE - datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky
BLEK E
BZVL nebo do předcházejících období
- Datum vystavení poukazu na brýle / patří do období E
BDG1
v hlavičce dávky nebo do předcházejících období S
MKO1 - identifikační číslo předepisujícího pracoviště E
MFI1 - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / E
E
/ pokud = “X” a pokud ZP.KOD. ZVL= “Z” S
/ pokud = “ ” a pokud ZP.KOD. ZVL= “Z”
- základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E
je-li v položce ZNA uvedena "*"
je-li délka vykázané diagnózy = 3, pak: pokud existuje její 4-
místné rozšíření
- kód ZP, platnost v číselníku podle data BDAT
- množství je vždy = 1
- cena za množství vydané pomůcky
Pozn.: 1) MKO1 a MFI1 se může opakovat 10x. Na jednom řádku poukazu se vykazuje
množství vždy = 1.
2) Algoritmus vyhodnocení kódu diagnózy k hodnotě ZNA="+" nebo"-" uvedenou
číselníku JDG4 nepřihlíží
Atributy z číselníků
Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 3,
podskupina 09), v číselníku pak následující atributy:
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
PZT.KOD.UPO UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, NULL)
PZT.KOD. ZVL
PZT.KOD.MAX ZVL - zvláštní položka
PZT.KOD.MFC
PZT.KOD.UHP MAX - maximální úhrada VZP
MFC - konečná cena
UHP - úhrada v procentech
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
Květen 2017 Str. 34 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
RPP.IČZ - IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet úhrady
UHP UPO MAX MFC BZVL ÚHRADA
NULL
+ NULL min(MFI1, MAX)
NULL + NULL + min(MFI1, MFC)
+ min(MFI1, MFC)
+ NULL min(MFI1, MAX)
+ min(MFI1, MFC)
NULL + + min(MFI1, MFC)
+
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY Pozn. 1
DOKLADU - HDO HŘ Pozn. 2
DÁVKY - HDA HDO
Pozn. 1.: Úhrada vydané pomůcky podle předchozí tabulky.
Pozn. 2.: Úhrada poukazu je součtem úhrady všech pomůcek (řádků).
Omezení
V případě, že BZVL = “X” a současně MFI1 > MAX nebo MAX = NULL,
podléhá schválení RL
2.2.13. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku
Atributy dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
OROD E
ODAT - číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
OLEK - datum vystavení poukazu S
OZVL - identifikační číslo předepisujícího pracoviště E
- povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / E
OKO1
OMN1 / pokud = “X” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” E
OFI1 / pokud = “ ” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” E
OFI2 - kód ZP / platnost v číselníku podle data ODAT
ODG1 - množství = 1 až 9
- cena za množství vydané pomůcky
ODAV - doplatek
- základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4
je-li v položce ZNA uvedena "*"
- datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky,
nebo do předcházejících období
Květen 2017 Str. 35 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Atributy z číselníků
Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 3,
mimo podskupiny 08 a 09), v číselníku pak následující atributy:
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
PZT.KOD.ZVL
PZT.KOD.MAX ZVL - zvláštní položka
PZT.KOD.MFC
PZT.KOD.UPO MAX - maximální úhrada VZP
PZT.KOD.TYP MFC - konečná cena
PZT.KOD.PRO
PZT.KOD.OME UPO - způsob úhrady pojišťovnou ( “I”, “R”, “J” nebo
PZT.KOD.UHP
NULL)
TYP - typ ZP
PRO - preskripční omezení
OME - specifikace PRO
UHP - úhrada v procentech
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ - IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet úhrady pomůcky
Dále uvedený výpočet úhrady platí pro dávku vlastních poukazů (vypsaných i vydaných ve
stejném ÚP). Ke speciálům (“S”) na cizích (vydaných v jiném ÚP než ve kterém byly
vypsány) poukazech se RL neumí vyjádřit a jeho akce nemají smysl. Úhrada pro speciály se
počítá podle atributu dokladu OZVL. Pokud je vyplněn, předpokládáme, že poukaz byl
revizním lékařem schválen, pokud je prázdný, pak se úhrada počítá jako pro neschválený
poukaz. Po transportu poukazů na ÚP za předepisujícím lékařem je vytištěna sestava speciálů
pro kontrolu RL této cílové Pojišťovny.
Pokud PRO = “M”, potom
je doklad odmítnut s tím, že ZP se hradí pouze na dokladu 03
Pokud TYP = “08” nebo “09”, potom
je doklad odmítnut s tím, že ZP se hradí na jiném poukazu
Pokud ZVL = “Z”, potom
je vyhodnocen atribut dokladu OZVL
Pokud OZVL = “X”, potom je poukaz předložen RL ke schválení
Pokud RL schválí, potom se úhrada počítá podle atributu UPO
Pokud RL neschválí, potom úhrada = 0,00
Pokud OZVL = “ ”, potom je poukaz odmítnut
Pokud UPO = “I”, potom úhrada = OFI1
Pokud OFI1 > 1,5 x (OMN1 x MFC), potom
je poukaz předložen RL na vědomí
Květen 2017 Str. 36 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Pokud UPO = “R”, potom
úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1))
Pokud UPO = “ ”, potom
Pokud OFI1 <= (MAX x OMN1), potom
úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1))
Pokud OFI1 > (MAX x OMN1), potom se musí vyjádřit RL
Pokud RL schválí, potom
úhrada = min (OFI1, (MFC x OMN1))
Pokud RL neschválí, potom
úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1))
Pokud UHP není prázdné a UPO nemá hodnotu “R”, potom
Pokud MAX = null potom
úhrada = (OFI1 x OMN1 x UHP/100)
Pokud MAX ≠ null potom
úhrada = (min (OFI1xOMN1xUHP/100), (MAX x OMN1))
Pro výpočet hodnoty dokladu se berou hodnoty MAX, MFC .
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY
DÁVKY - HDA HDO
2.2.14. Poukaz na foniatrickou pomůcku
Atributy dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
FROD E
FDAT - číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
- datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky
FLEK E
FZVL nebo do předcházejících období
- identifikační číslo předepisujícího pracoviště S
MKO2 - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / E
/ pokud = “X” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” E
/ pokud = “ ” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” E
- kód indikační skupiny (stupeň postižení), kontroluje se v pří-
padě, že alespoň jeden z kódů MKO1 má v číselníku
PZT.KOD.SKP = “S”
/ platnost v číselníku podle data FDAT
Květen 2017 Str. 37 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
/ PZT.KOD.SKP = “X”
FDG1 - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E
je-li v položce ZNA uvedena "*" E
je-li délka vykázané diagnózy = 3, pak: pokud existuje její 4- S
místné rozšíření
Pozn.: Algoritmus vyhodnocení kódu diagnózy k hodnotě ZNA="+" nebo"-" uvedenou
číselníku JDG4 nepřihlíží
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
MKO1
- kód vydané pomůcky E
MFI1 / platnost v číselníku podle data FDAT E
/ PZT.KOD.SKP <> “X” E
/ pokud PZT.KOD.SKP = “S”, musí být MKO2 vyplněno
a MKO2 musí mít v číselníku PZT.KOD.SKP = “X”
- cena za vydanou pomůcku
Atributy z číselníků
Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 03,
podskupina 08), v číselníku pak následující atributy:
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
PZT.KOD.ZVL ZVL
PZT.KOD.MAX MAX - zvláštní položka
- maximální úhrada VZP je v následující tabulce
PZT.KOD.MFC MFC
PZT.KOD.SKP SKP uvedena
- jako MAX1 pro hodnotu sluchadla nebo
příslušenství vykázané kódem MKO1
(SKP=“S”)
- jako MAX2 pro indikační skupinu (stupeň
postižení) vykázaný kódem MKO2 (SKP=“X”)
- konečná cena
- stupeň postižení
- má hodnotu “X”, pokud kód vyjadřuje indikační
skupinu,
- má hodnotu “S” pro sluchadlo,
- má hodnotu “ ” pro příslušenství
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ - IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet hodnoty
Úhrada sluchadla je závislá na stupni postižení pojištěnce, stupeň postižení je uveden v
číselníku ZP zvláštními kódy, které mají vyplněn atribut PZT.KOD.SKP hodnotou “X”.
Květen 2017 Str. 38 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Tento zvláštní kód musí být uveden na dokladu jako MKO2, pokud je na dokladu předepsáno
sluchadlo. V záhlaví následující tabulky je uvedena maximální úhrada VZP pro uvedený
stupeň postižení jako MAX2.
Maximální úhrada sluchadla nebo příslušenství sluchadla je uvedena v záhlaví následující
tabulky jako MAX1. Vlastní sluchadlo nebo příslušenství jsou na dokladu vykázány kódem
MKO1.
MAX1 MFC MAX2 FZVL ÚHRADA ŘÁDKU
+
+ + NULL min(MFI1, MAX1, MAX2)
NULL NULL NULL + min(MFI1, MAX1)
min(MFI1, MFC, MAX2)
+ + min(MFI1, MFC)
NULL NULL min(MFI1, MAX2)
min(MFI1, MFC, MAX2)
+ min(MFI1, MFC)
+ min(MFI1, MAX2)
NULL MFI1
+
NULL
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY
DOKLADU - HDO HŘ
DÁVKY - HDA HDO
Poznámka: Pokud MFI1 > MAX1, podléhá schválení RL
2.2.16. Vyúčtování lázeňské péče
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
ICLL - Identifikační číslo v rámci IČZ LZ / na platnost smlouvy E
v RPP
CDOK - Číslo dokladu / na duplicitu v rámci IČZ a roku E
IND - Indikace / na existenci v číselníku typů lázeňské péče E
COP - Číslo vysílající Pojišťovny (pro VZP číslo vysílajícího E
ÚP)/na existenci v číselníku Pojišťovny(ÚP VZP)
TYP_LP - Typ lázeňské péče / “K”, “P”, “D” E
CP - Číslo pojištěnce - pacienta / na registr pojištěnců RSZP E *
CP_PR - Číslo pojištěnce - průvodce / na registr pojištěnců RSZP W
DNAST - Datum nástupu léčení / “-” E
JMEVYST - Příjmení a jméno toho, kdo vystavil doklad / “+” W
DVYST - Datum vystavení dokladu / “+” E
KOD_UKO - Kód ukončení léčby / na číselník Ukončení lázeňské a E
ozdravenské péče
*Pokud pojištěnec změní během lázeňské péče pojišťovnu, musí být doklad vrácen lázním k rozdělení.
Květen 2017 Str. 39 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Atributy z řádky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
Datum od kdy vznikl “druh nákladu” E
DATOD - Kód “druhu nákladu” / kontrola na číselník Náklady E
lázeňské a ozdravenské péče
KOD_NAK - Kategorie ubytování / kontrola na číselník Kategorie E
ubytování, pouze u ubytování
KATEG - Kód přerušení léčby / kontrola na číselník Přerušení E
lázeňské a ozdravenské péče, pouze u ubytování
KOD_PRERUS - Délka trvání “druhu nákladu” ve dnech E
Sazba “druhu nákladu” za den E
DOBA - Musí být vyplněno a >0, pouze u ubytování E
SAZBA -
LUZKO -
Atributy z číselníků
Pro kontrolu údajů dokladu se používají číselníky:
LP_NAK Číselník druhů nákladů na lázeňskou péči.
LP_UKO Číselník kódů ukončení léčby lázeňské péče.
LP_PRE Číselník kódů přerušení léčby lázeňské péče.
LP_IND Číselník indikační skupiny lázeňské péče.
LP_TYP Číselník typů lázeňské péče.
LP_KUB Číselník kategorie ubytování
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ - IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet hodnoty
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ HŘ= DOBA* SAZBA
DOKLADU - HDO HDO=ΣHR
DÁVKY - HDA HDA=ΣHDO
Výpočet tohoto individuálního účtu pacienta (+ průvodce) je dán počtem dnů x částka
cena/den (v Kč).
Konkrétní hodnota položky cena/den obsahuje cenu za ubytování, stravování a léčení a je
určena smlouvou ZZ s Pojišťovnou. Prodlužky, přerušení léčby, příp. předčasné ukončení
léčby vyjádřené ve dnech se počítají dle platné Metodiky.
Poznámka: Pro příspěvkovou péči se hradí jen léčení (ne doprava, stravování a ubytování).
Květen 2017 Str. 40 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
2.2.23. Vyúčtování ozdravenské péče
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
ICOL
- Identifikační číslo poskytovatele v rámci IČZ OZ / na E
CDOK
CNAVRH platnost smlouvy v RPP
RNAVRH
- Číslo dokladu / na duplicitu v rámci IČZa roku E
CÚP
- Číslo návrhu / na duplicitu v rámci roku E
OPLAN
JMENO - Rok návrhu / v porovnáni s DNAST = rok pro MM>6 E
CP
nebo max. -1 pro ostatní
DNAST
DUKON - Číslo vysílající Pojišťovny (pro VZP číslo vysílajícího E
DODJ
JMEVYST ÚP)/na existenci v číselníku Pojišťovny(ÚP VZP)
DVYST
PROD - Ozdravný plán E
KOD_UKO
- Příjmení a jméno klienta/pacienta / “ ” W
- Číslo pojištěnce – klienta/pacienta / na registr pojištěnců E *
RSZP
- Datum nástupu / “-” E
- Datum ukončení / “-” E
- Datum odjezdu / “-” E
- Příjmení a jméno toho, kdo vystavil doklad / “ ” E
- Datum vystavení dokladu / “+” E
- Prodlužky ze dnů pobytu celkem / “ ”
- Kód ukončení / na číselník Ukončení ozdravenské/lázeňské E
péče
*Pokud pojištěnec změní během ozdravenské péče pojišťovnu, musí být doklad vrácen
ozdravovně k rozdělení.
Atributy z řádky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
Datum od kdy vznikl “druh nákladu” E
DATOD - Kód “druhu nákladu” / kontrola na číselník Náklady E
ozdravenské/lázeňské péče
KOD_NAK - Délka trvání “druhu nákladu” ve dnech E
Sazba “druhu nákladu” za den E
DOBA - Celková cena za "druh nákladu"
Kód přerušení /kontrola na číselník Přerušení E
SAZBA - ozdravenské/lázeňské péče
CENA -
KOD_PRERUS -
Atributy z číselníků
Pro kontrolu údajů dokladu se používají číselníky:
LP_NAK Číselník druhů nákladů na ozdravenskou/lázeňskou péči.
LP_UKO Číselník kódů ukončení ozdravenské/lázeňské péče.
LP_PRE Číselník kódů přerušení ozdravenské/lázeňské péče.
OP_TYP Číselník typů ozdravenské péče.
Květen 2017 Str. 41 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ - IČZ smluvního poskytovatele zdravotních služeb
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet hodnoty
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
ŘÁDKU - HŘ HŘ= DOBA* SAZBA
DOKLADU - HDO HDO=ΣHR
DÁVKY - HDA HDA=ΣHDO
Výpočet tohoto individuálního účtu pacienta je dán počtem dnů x částka cena/den (v Kč).
Konkrétní hodnota položky cena/den obsahuje cenu za ubytování, stravování a ozdravný
pobyt a je určena smlouvou ZZ s Pojišťovnou. Prodlužky, přerušení pobytu, příp. předčasné
ukončení vyjádřené ve dnech se počítají dle platné verze Metodiky pořizování a předávání
dokladů VZP ČR..
2.2.30. Registrační list
Doklad se vyhodnocuje v kapitačním centru (KC). KC zpracovává doklady všech PZS a od
všech pojišťoven. Doklad nemá bodovou ani korunovou hodnotu.
Podle věku určeného z čísla pojištěnce se (podle tabulky věkových indexů pro věkové
skupiny) pojištěnec přepočte na počet jednicových pojištěnců. Pro přiřazení je rozhodující
měsíc, ve kterém pojištěnec dosáhl věku pro zařazení do věkové skupiny. Součet jednicových
pojištěnců PZS v dané odbornosti je podkladem pro výpočet degresního koeficientu.
Vypočtený degresní koeficient je pak podkladem pro výpočet kapitační platby jednotlivých
pojišťoven.
Definice základních pojmů
Degresní koeficient = koeficient, který vypočte Kapitační centrum dle počtu jednicových
pojištěnců všech pojišťoven u jednoho lékaře nebo u jednoho smluvního poskytovatele
zdravotních služeb a jedné odbornosti v závislosti na stanoveném, normovanému počtu
jednicových pojištěnců. Hodnota tohoto koeficientu se snižuje se zvyšujícím se počtem
pojištěnců, a to po překročení stanovené procentní meze počtu přepočtených registrovaných
pojištěnců u jednoho lékaře nebo u jednoho smluvního poskytovatele zdravotních služeb a
jedné odbornosti.
Uplatnění degresního koeficientu je na rozhodnutí každé zdravotní pojišťovny.
Jednicový pojištěnec = pojištěnec věkové skupiny 15 – 19 let, která je považována za
jednotku z hlediska spotřeby zdravotní péče. Chceme-li přepočítat pojištěnce na jednicového,
musíme jej vynásobit věkovým indexem dané věkové skupiny. Věkový index vyjadřuje
poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve skupině
15 – 19 let.
Květen 2017 Str. 42 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Kapitační centrum = bylo zřízeno ve VZP ČR zejména pro vytvoření a aktualizaci
Kapitačního registru a registru lékařů v kapitaci, které jsou nezbytné pro rozhodování o
oprávněné registraci pojištěnců pojišťoven u praktických lékařů. Dle aktuálního stavu
Kapitačního registru přepočítává každý měsíc počty oprávněně registrovaných pojištěnců
všech pojišťoven u jednotlivých lékařů na jednicové pojištěnce a vypočítává pro každého
lékaře degresní koeficient, který oznamuje všem pojišťovnám pro přepočet kapitačních plateb
lékařům.
Kapitační paušál = smluvně stanovená částka za jednoho jednicového pojištěnce.
Kapitační platba = úhrn indexovaných kapitačních paušálů za platně registrované pojištěnce
zdravotní pojišťovny v daném měsíci u daného lékaře.
Kapitační registr = slouží pro vedení evidence o registrovaných pojištěncích u praktických
lékařů.
Normovaný počet jednicových pojištěnců = počet pojištěnců, který byl stanoven za normu;
maximálně ještě při tomto počtu má lékař optimální podmínky pro péči o své pacienty.
Platná registrace = registrace provedená v souladu s platným zněním zákona č. 48/1997 Sb.
Registrace je platná rovněž v případech, kdy zákonem stanovená lhůta nemohla být
z objektivních důvodů dodržena, např. pro zánik ZZ, ukončení činnosti registrujícího lékaře,
změnu bydliště nebo pracoviště pojištěnce. O platnosti registrace nad rámec zákona rozhoduje
příslušná pojišťovna.
Poměrné kapacitní číslo = údaj, který vyjadřuje počet ordinačních hodin lékaře za týden.
Kapacitní číslo pro jednoho praktického lékaře může být max. 1, i když pracuje ve více
ordinacích. Výsledné kapacitní číslo ve více ordinacích se posuzuje vcelku a platí, že je
součtem kapacitních čísel ordinací. Platí vztah, že poměrné kapacitní číslo = 1.0 při
minimálně 25 hodinách ordinační doby rozložené do všech 5 pracovních dnů (= 0.8 při min.
20 = 0.6 při min. 15 = 0.4 při min. 10), a to včetně hodin vyhražených pro posuzování
pracovní neschopnosti. Do těchto hodin není započítána doba návštěvní služby.
Pokud má praktický lékař nasmlouvánu ještě druhou odbornost (odb. 101 – 709), může být
součet poměrných kapacitních čísel lékaře v obou odbornostech až 1,25 za podmínky, že
druhá odbornost má poměrné kapacitní číslo minimálně 0,4 a za podmínek dohodnutých s ÚP.
Uvedené rozšíření platí i pro vzájemnou kombinaci odborností 001 a 002.
Registrovaný pojištěnec = pojištěnec s platnou registrací.
Registrovaný neplacený pojištěnec = registrovaný pojištěnec bez nároku na kapitační platbu.
Rozhodné datum pro nárok na kapitační paušál = platná registrace pojištěnce u jeho
registrujícího lékaře k poslednímu dni v tomto měsíci.
Sporná registrace = registrace, která byla provedena dříve než 3 měsíce od předchozí platné
registrace a pojišťovna dosud nerozhodla o její platnosti.
Květen 2017 Str. 43 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Vyhodnocování registračních listů
Výsledkem vyhodnocení registračního listu je “Platná registrace”, “Odmítnutá registrace”,
nebo “Sporná registrace”. Pro vyhodnocení registračního listu je rozhodujícím dnem datum
registrace z Registračního listu. Registrační list se vyhodnotí následujícím postupem:
Pokud pojištěnec není pojištěncem žádné pojišťovny, potom se registrace odmítne
Pokud odbornost lékaře je 001 a věk pojištěnce < 14 let nebo
odbornost lékaře je 002 a věk pojištěnce > 19, potom se registrace odmítne
Pokud pojištěnec není v kapitačním registru registrován u žádného lékaře, potom
Pokud na jednoho pojištěnce přijdou dva (více) doklady od různých lékařů, potom
Pokud je datum registrace před 1.10.1997, potom
je uznána registrace lékaři podle dokladu s nejnovějším datem
registrace
Jinak
akceptuje se první zpracovávaný registrační list (platná registrace),
druhý registrační list je zpracován s tím, že pojištěnec již je
registrován
Jinak
pojištěnec se zaregistruje k lékaři
Jinak
Pokud pojištěnec je v kapitačním registru registrován u lékaře , potom
Pokud datum registrace lékaře je starší než u lékaře , potom
se registrace odmítne
Jinak
Pokud u lékaře je registrován 3 měsíce a více nebo
je u lékaře registrován 1 měsíc a více a pojištěnec je mladší než 6 měsíců,
potom
pojištěnec se k lékaři zaregistruje
pojištěnci se u lékaře zruší registrace
Pokud u lékaře je registrován méně než 3 měsíce nebo je u lékaře
registrován méně než 1 měsíc a pojištěnec je mladší než 6 měsíců, potom
je registrace sporná (pozastaví se zpracování dokladu a příslušná
pojišťovna registraci individuálně posoudí)
Určení hodnoty degresního koeficientu
Orientační hodnota degresního koeficientu pro vypočtená procenta jednicových pojištěnců
PZS se vyhledá v tabulce (viz Tabulka degresních koeficientů).
PJP = ( PPZPi x VEKKOEFi ) x 100 / (PKC x NPJP)
kde sumace je provedena přes všechny věkové skupiny
PJP procento jednicových pojištěnců
PPZPi počet registrovaných pojištěnců i-té věkové skupiny všech pojišťoven
Květen 2017 Str. 44 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
VEKKOEFi věkový index dané skupiny pro přepočet na jednicové pojištěnce Tabulka
PKC poměrné kapacitní číslo (viz smlouva s VZP ČR)
NPJP normovaný počet jednicových pojištěnců pro odbornost (viz
degresních koeficientů)
Sumace pojištěnců i poměrného kapacitního čísla se provádí u PZS s více lékaři pro všechny
lékaře stejné odbornosti.
Normovaný počet jednicových pojištěnců na jednoho praktického lékaře pro KKVP (=100%)
pro odbornost 001 je 2060 a pro odbornost 002 je 1810.
Tabulka degresních koeficientů je jen orientační, neboť koeficienty v ní uvedené jsou
zaokrouhleny na 4 desetinná místa. Vlastní výpočet degresního koeficientu (Dk) se provádí
ve 3 intervalech (dle procenta jednicových pojištěnců (PJP) ):
PJP ( 0 ,130> Dk = 1,000000
Dk = - 0,0495*(PJP/100)2 - 0,1375*(PJP/100) + 1,262405
PJP (130 ,210> Dk = 158,6256/PJP
PJP ( 210 , ∞ )
Dk je předáván zaokrouhlený na 6 desetinných míst. Procento jednicových pojištěnců je
uváděno vždy na 2 desetinná místa.
Tabulka indexů pro věkové skupiny odbornosti 001 a 002
věková skupina index
0 - 4 let 3,91
5 - 9 let 1,70
10 - 14 let 1,35
15 - 19 let 1,00
20 - 24 let 0,90
25 - 29 let 0,95
30 - 34 let 1,00
35 - 39 let 1,05
40 - 44 let 1,05
45 - 49 let 1,10
50 - 54 let 1,35
55 - 59 let 1,45
60 - 64 let 1,50
65 - 69 let 1,70
70 - 74 let 2,00
75 - 79 let 2,40
80 - 84 let 2,90
3,40
85 a více let
Tabulka degresních koeficientů odbornosti 001 a 002
Procento jednicových pojištěnců = PJP ; Výše degresního koeficientu = Dk
PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk
0.4735 376 0.4219
130 1.0000 171 0.8825 212 0.7482 253 0.6270 294 0.5395 335 0.4721 377 0.4208
0.4707 378 0.4196
131 0.9973 172 0.8795 213 0.7447 254 0.6245 295 0.5377 336
132 0.9947 173 0.8764 214 0.7412 255 0.6221 296 0.5359 337
Květen 2017 Str. 45 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Procento jednicových pojištěnců = PJP ; Výše degresního koeficientu = Dk
133 0.9920 174 0.8733 215 0.7378 256 0.6196 297 0.5341 338 0.4693 379 0.4185
0.4679 380 0.4174
134 0.9893 175 0.8702 216 0.7344 257 0.6172 298 0.5323 339 0.4665 381 0.4163
0.4652 382 0.4153
135 0.9866 176 0,8671 217 0.7310 258 0.6148 299 0.5305 340 0.4638 383 0.4142
0.4625 384 0.4131
136 0.9838 177 0.8640 218 0.7276 259 0.6125 300 0.5288 341 0.4611 385 0.4120
0.4598 386 0.4109
137 0.9811 178 0.8608 219 0.7243 260 0.6101 301 0.5270 342 0.4585 387 0.4099
0.4571 388 0.4088
138 0.9784 179 0.8577 220 0.7210 261 0.6078 302 0.5253 343 0.4558 389 0.4078
0.4545 390 0.4067
139 0.9756 180 0.8545 221 0.7178 262 0.6054 303 0.5235 344 0.4532 391 0.4057
0.4519 392 0.4047
140 0.9729 181 0.8514 222 0.7145 263 0.6031 304 0.5218 345 0.4506 393 0.4036
0.4494 394 0.4026
141 0.9701 182 0.8482 223 0.7113 264 0.6009 305 0.5201 346 0.4481 395 0.4016
0.4468 396 0.4006
142 0.9673 183 0.8450 224 0.7082 265 0.5986 306 0.5184 347 0.4456 397 0.3996
0.4443 398 0.3986
143 0.9646 184 0.8418 225 0.7050 266 0.5963 307 0.5167 348 0.4431 399 0.3976
0.4419 400 0.3966
144 0.9618 185 0.8386 226 0.7019 267 0.5941 308 0.5150 349 0.4406 401 0.3956
0.4394 402 0.3946
145 0.9590 186 0.8354 227 0.6988 268 0.5919 309 0.5134 350 0.4382 403 0.3936
0.4370 404 0.3926
146 0.9561 187 0,8322 228 0.6957 269 0.5897 310 0.5117 351 0.4358 405 0.3917
0.4346 406 0.3907
147 0.9533 188 0.8290 229 0.6927 270 0.5875 311 0.5101 352 0.4334 407 0.3897
0.4322 408 0.3888
148 0.9505 189 0.8257 230 0.6897 271 0.5853 312 0.5084 353 0.4310 409 0.3878
0.4299 410 0.3869
149 0.9476 190 0.8225 231 0.6867 272 0.5832 313 0.5068 354 0.4287
0.4276
150 0.9448 191 0.8192 232 06837 273 0.5810 314 0.5052 355 0.4264
0.4253
151 0.9419 192 0.8159 233 0.6808 274 0.5789 315 0.5036 356 0.4241
0.4230
152 0.9390 193 0.8126 234 0.6779 275 0.5768 316 0.5020 357
153 0.9362 194 0.8094 235 0.6750 276 0.5747 317 0.5004 358
154 0.9333 195 0.8061 236 0.6721 277 0.5727 318 0.4988 359
155 0.9304 196 0.8027 237 0.6693 278 0.5706 319 0.4973 360
156 0.9274 197 0.7994 238 0.6665 279 0.5686 320 0.4957 361
157 0.9245 198 0.7961 239 0.6637 280 0.5665 321 0.4942 362
158 0.9216 199 0.7928 240 0.6609 281 0.5645 322 0.4926 363
159 0.9186 200 0.7894 241 0.6582 282 0.5625 323 0.4911 364
160 0.9157 201 0.7860 242 0.6555 283 0.5605 324 0.4896 365
161 0.9127 202 0.7827 243 0.6528 284 0.5585 325 0.4881 366
162 0.9097 203 0.7793 244 0.6501 285 0.5566 326 0.4866 367
163 0.9068 204 0.7759 245 0.6475 286 0.5546 327 0.4851 368
164 0.9038 205 0.7725 246 0.6448 287 0.5527 328 0.4836 369
165 0.9008 206 0.7691 247 0.6422 288 0.5508 329 0.4821 370
166 0.8978 207 0.7657 248 0.6396 289 0.5489 330 0.4807 371
167 0.8947 208 0.7622 249 0.6371 290 0.5470 331 0.4792 372
168 0.8917 209 0.7588 250 0.6345 291 0.5451 332 0.4778 373
169 0.8887 210 0.7554 251 0.6320 292 0.5432 333 0.4764 374
170 0.8856 211 0.7518 252 0.6295 293 0.5414 334 0.4749 375
Výpočet kapitační platby za registrované pojištěnce zdravotní pojišťovny
Podle data narození, tj. podle měsíce a roku narození, se určí věková skupina pojištěnce.
Pojištěnec je podle věkové skupiny přepočten příslušným indexem (viz Tabulka indexů pro
věkové skupiny) na jednicového pojištěnce a součet všech jednicových pojištěnců
registrovaných u lékaře je vynásoben stanoveným kapitačním paušálem a degresním
koeficientem, který se vypočte každý měsíc pro PZS a odbornost
CCKP = Σ (VEKKOEFi x HKP x HDK)
suma se provede přes všechny pojištěnce daného pracoviště
CCKP celková částka kapitační platby pro jedno pracoviště lékaře PZS za měsíc
VEKKOEFi věkový index dané skupiny pro přepočet na jednicové pojištěnce
HKP hodnota kapitačního paušálu na jednoho jednicového pojištěnce
HDK hodnota degresního koeficientu pro PZS a odbornost
Pojišťovna předá poskytovateli zdravotnických služeb každý měsíc tři sestavy týkající se
KKVP:
Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců,
Květen 2017 Str. 46 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Rekapitulace nároků na kapitační platbu,
Protokol ukončených registrací pro ZZ.
Dále si může PZS (lékař) jednorázově vyžádat od pojišťovny sestavu „Seznam registrovaných
pojištěnců ke dni“. Bude předávána přednostně na magnetickém médiu nebo prostřednictvím
portálu VZP.
2.2.34.0. Výkony v dopravě - obecně
Výkony v dopravě se vykazují na následujících dokladech VZP:
34 - Příkaz ke zdravotnímu transportu
36 - Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě
37 - Vyúčtování výkonů záchranné služby
Výpočet hodnoty dokladů, na kterých se vykazují výkony zdravotnické dopravy (dopravní
výkony), je řízen číselníkem dopravy. Konkrétní bodové hodnoty jednotlivých dopravních
výkonům k nasmlouvaným výkonům musí být vždy uvedeny ve smlouvě s každým ZZ (v
číselníku jsou uvedeny maximální bodové hodnoty výkonu). Pro výpočet hodnoty dopravního
výkonu se nasmlouvaná bodová hodnota bere z registru smluvních poskytovatelů zdravotních
služeb (RPP). Jiný způsob úhrady (paušál na km, paušál na období, paušál na pojištěnce)
musí být rovněž uveden ve smlouvě a pro výpočet hodnoty dopravního výkonu se bere z RPP.
Na dokladu 37 - Vyúčtování výkonů záchranné služby - mohou být kromě dopravních
výkonů (mají hodnotu kódu menší než 100) vykazovány i zdravotní výkony (s hodnotou
kódu větší než 100) a zvlášť účtovaný materiál.
Doklad 39 - Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem - se po kontrole
na ÚP proplácí přes pokladnu.
Hodnota řádku s kódem dopravního výkonu pro doklady 34, 36 a 37 se počítá podle
následujícího vzorce:
HŘ (v Kč) = nvl(KOD.SMSAZ,0) x KOD.VÁHAKM x nvl(km,0) +
+ nvl(KOD.SMPAU,0) + KOD.VÁHAKČ x nvl(kč,0)
HŘ (v bodech) = (nvl(KOD.SMBODY,0) x KOD.VÁHAKM x nvl(km,0))
HŘ = HŘ(v Kč) + HŘ(v bodech) x HB
Pokud KOD.MINUH = 1 potom
HŘ = min(HŘ, nvl(kč,HŘ)
Funkce nvl(x,y) vrací hodnotu x, pokud x není prázdné. Jinak vrací hodnotu y.
Funkce min(x,y) vrací menší hodnotu z položek x a y.
Význam proměnných ve vzorci je uveden dále.
Květen 2017 Str. 47 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
2.2.34. Příkaz ke zdravotnímu transportu
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
TCID E
TICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
TZDG - identifikační číslo indikujícího pracoviště E
- základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4
TODB E
TICZ je-li v položce ZNA uvedena "*" E
TDUT - odbornost žadatele / na existenci v číselníku ODB E
- IČZ žadatele / na povinné vyplnění
- datum uskutečnění transportu / patří do období v hlavičce
dávky
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VKOD E
- číslo dopravního výkonu / na existenci v číselníku Doprava E
VPOC / na IČZ.IČP.VKOD v RPP
GCIS E
- počet vykázaných km
- vedlejší diagnóza / na existenci v číselníku JDG4
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
DOPR.KOD
DOPR.KOD.BOD KOD - číslo dopravního výkonu
DOPR.KOD.VAKC BOD - maximální body pro dané číslo dopravního
DOPR.KOD.VAKM
DOPR.KOD.MINUH výkonu (nepoužívá se)
VFOND.KOD.HOD
VÁHAKČ
VÁHAKM
MINUH
HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
- identifikační číslo pracoviště PZS
RPP.IČZ.IČP - nasmlouvané číslo dopravního výkonu na prac. PZS
RPP.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMSA
Z výkonu
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMBO - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu
DY
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMPU - nasmlouvaný paušál na období
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet úhrady
Závisí na smlouvě se PZS a na vyplnění dokladu. Počítá se podle vzorce uvedeného v
kapitole 2.2.34.0.
Květen 2017 Str. 48 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HŘ
DÁVKY - HDA HDO
2.2.36. Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
HCID E
HICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
- identifikační číslo pracoviště PZS / na existenci v registru
HICP E
RPP E
HKOD / na platnost smlouvy v RPP
E
- identifikační číslo pracoviště požadujícího použití vozidla E
DRNR / na existenci v registru RPP E
/ na platnost smlouvy v RPP
- kód druhu dopravy / na existenci v číselníku doprava
/ na existenci IČZ.IČP.KOD dopravy v RPP
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VDAT - datum provedení výkonu / patří do období v hlavičce dávky E
VROD - číslo poj. / na registr pojištěnců RSZP E
VKM - počet vykázaných km / na vyplnění dle číselníku “Doprava” E
VKC - počet vykázaných Kč / na vyplnění dle číselníku “Doprava” E
VDIA - kód diagnózy v číselníku E
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
DOPR.KOD KOD - číslo dopravního výkonu
DOPR.KOD.BOD
VFOND.KOD.HOD BOD - počet bodů pro dané číslo dopravního výkonu
HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ.IČP - identifikační číslo pracoviště PZS
RPP.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti PZS
RPP.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo dopravního výkonu na pracovišti
PZS
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMSAZ - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního
výkonu
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMBODY - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMPAU - nasmlouvaný paušál na období
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Květen 2017 Str. 49 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Výpočet úhrady
Závisí na smlouvě se PZS a na vyplnění dokladu. Počítá se podle vzorce uvedeného v
kapitole 2.2.34.0.
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HŘ
DÁVKY - HDA HDO
2.2.37. Vyúčtování výkonů záchranné služby
Atributy z hlavičky dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
HCID E
HICO - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E
- IČZ.IČP PZS / na existenci v registru RPP E
HROD E
HZDG / na platnost smlouvy v RPP E
- číslo pojištěnce / na registr pojištěnců RSZP
HDAT - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E
je-li v položce ZNA uvedena "*"
- datum zásahu / patří do období v hlavičce dávky
Atributy z řádku dokladu
ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG.
VKOD E
- číslo výkonu / na smlouvu E
VPOC pokud VKOD < 100 - dopravní výkon E
LTPR / na existenci v číselníku Doprava E
LKOD pokud VKOD >= 100 - zdravotní výkon
LMNO / na existenci v číselníku VYK
LFIN
- počet vykázaných výkonů / km
pokud VKOD >= 100 a VPOC > 9
- skupina podaného léčivého přípravku nebo ZP
- kód podaného léčivého přípravku nebo ZP
- množství podaného léčivého přípravku nebo ZP
- cena za množství podaného léčivého přípravku nebo ZP
Atributy z číselníků
ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA
DOPR.KOD
DOPR.KOD.BOD KOD - číslo dopravního výkonu
DOPR.KOD.VAKC BOD - maximální body pro dané číslo dopravního
DOPR.KOD.VAKM
výkonu (nepoužívá se)
VÁHAKČ
VÁHAKM
Květen 2017 Str. 50 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
DOPR.KOD.MINUH MINUH - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky
VFOND.KOD.HOD HB - počet bodů za výkon, podle data VDAT
VYK.KOD.BOD - body za režii, přiřazené k danému číslu
VYK.KOD.BODR
výkonu
XXX.KOD.MAX - úhrada léčivého přípravku nebo ZP
pojišťovnou
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RPP.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního poskytovatele zdravotních
služeb
RPP.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo dopravního výkonu PZS
RPP.IČZ. .IČP KOD.SMSAZ - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního
výkonu
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMBODY - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu
RPP.IČZ.IČP.KOD.SMPAU - nasmlouvaný paušál na období
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
RPP.IČZ.ODB.KRV - koeficient minutové režijní sazby přiřazené k
výkonům
Výpočet úhrady
Závisí na smlouvě se PZS.
Úhrada dopravních výkonů se počítá podle vzorce uvedeného v kapitole 2.2.34.0.
Úhrada zdravotních výkonů se počítá jako u dokladu 01.
Úhrada zvlášť účtovaného materiálu se počítá jako u dokladu 03.
HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA
DOKLADU - HDO HŘ
DÁVKY - HDA HDO
2.2.39. Vyúčtování náhrady cestovních nákladů
Pokud pojištěnec použije pro indikovaný převoz sanitou vlastního vozidla, výše úhrady VZP
je dána pevnou sazbou v Kč za km.
Atributy z registrů
ATRIBUT POLOŽKA
RSZP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců RSZP
Výpočet hodnoty
Po kontrole ÚP uhradí požadovanou nebo upravenou částku odpovídající ujetým km.
Květen 2017 Str. 51 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
3. Stručný popis jednotlivých forem úhrady zdravotní péče
V této části jsou velmi stručně popsány hlavní současně dohodnuté a uplatňované formy
úhrady zdravotní péče, jejich princip, použitá hodnota bodu pro prvotní ohodnocení dokladů a
formy regulace. Postup při stanovení formy úhrady, stanovení porovnávacího objemu úhrady
(POÚ), omezení úhrady a jejich kombinace bývají obvykle výsledkem dohodovacího jednání
a bývají zveřejněny ve Věstníku ministerstva zdravotnictví ČR. Jednotlivé zdravotní
pojišťovny mohou mít smluvně dohodnutou jinou formu úhrady.
Doklady, ohodnocené podle pravidel popsaných v předchozí části, jsou PZS hrazeny podle
smluvně dohodnuté formy úhrady. Podle smluvních ujednání jsou rovněž limitovány
předběžné nebo celková výše úhrady a vypočteny POÚ pro stanovení paušálů a fakturaci.
Formy úhrady: Princip HB
Forma v Kč
Výkonová úhrada Dávky a doklady jsou ohodnoceny podle těchto smluvní
Platba podle ceníku Pravidel. K ohodnocení dokladů je použita smluvně HB
Paušální platba dohodnutá HB. 0,00
Dávky a doklady jsou ohodnoceny podle těchto 0,00
KKVP Pravidel.
Na základě smlouvy pojišťovny se PZS je sjednána smluvní
Kombinovaná paušální čtvrtletní paušální úhrada. Výše paušální úhrady HB
a výkonová platba vychází z objemu poskytnuté péče v porovnávacím
v dopravě období. Metodika výpočtu porovnávacího objemu není
Sestupná hodnota bodu úhrady je součástí smlouvy.
komplementu Kombinovaná kapitačně-výkonová platba je
uplatňována pro stanovenou odbornost. Na základě
Lázně počtu a věkové struktury zaregistrovaných
Ozdravovny pojištěnců je stanovena kapitační platba, a to za
vyjmenované výkony. Další výkony a výkony
neodkladné péče pro neregistrované pojištěnce jsou
hrazeny mimo kapitační platbu. Metodika KKVP je
součástí smlouvy.
Stanovené procento z POÚ v Kč + fixní částka
Kč/km.
Doklady jsou ohodnoceny v bodech. Po skončení 0,00
období (čtvrtletí) je úhrada spočítána tak, že prvních
“a” % vykázaných bodů je ohodnoceno nejvyšší HB,
dalších “b” % bodů prostřední HB a zbylé body
nejnižší HB.
Platba je podle smluvního ujednání. Sestává z platby není
za léčení, pobyt, stravu a případně stravu a
ubytování doprovodu.
Platba je podle smluvního ujednání. Sestává z platby
za pobyt, stravu a ozdravenský program.
Květen 2017 Str. 52 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Formy omezení (regulace) úhrady:
Omezení Princip
Fakturační limit Měsíční omezení předběžné úhrady stanovené
Maximální úhrada na základě POÚ. Používá se k výkonové formě
úhrady.
Maximální měsíční (čtvrtletní, pololetní)
omezení úhrady stanovené na základě POÚ.
Regulační mechanizmy v Omezení úhrady na základě porovnání vlastních
AZZ a vyvolaných nákladů (úhrady za vlastní
vykázané výkony, vyvolané náklady za
předepsané léčivé přípravky, ZP a vyžádanou
péči v jednotlivých složkách) s náklady AZZ
v referenčním období a/nebo celostátními
průměry. Uplatňuje se při překročení o
dohodnuté procento.
Regulační mechanizmy Omezení úhrady na základě porovnání vlastních
v KKVP a vyvolaných nákladů s náklady AZZ
v referenčním období a/nebo celostátními
průměry. Uplatňuje se při překročení součtu
úhrady o dohodnuté procento. Uplatňuje se
v součtu i v jednotlivých složkách za vlastní
vykázané výkony, předepsané léčivé přípravky a
vyžádanou péči v jednotlivých složkách pro
neregistrované pojištěnce, dále na předepsané
léčivé přípravky, ZP a vyžádanou péči pro
registrované pojištěnce a na poměr úhrady za
neregistrované a registrované pojištěnce.
Minimální % vykázané péče Týká se ZZ hrazených paušální platbou. Pokud
ZZ nevykáže dohodnutý objem péče (v bodech
nebo v OD nebo v km), je mu podle příslušné
metodiky krácena paušální úhrada.
Regulace preskripce v LZZ Pokud překročí hodnota preskripce POÚ za
předepsané léky, je ZZ uplatněna regulační
srážka o dohodnuté procento, při nedosažení
POÚ je ZZ úhrada o stejné procento navýšena.
Popsané formy úhrady a jejich omezení popisující financování zdravotní péče se mohou
měnit.
Květen 2017 Str. 53 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
4. Sestavy
Pojišťovny přebírají od ZZ doklady o poskytnuté zdravotní péči v dávkách podle konkrétních
ustanovení ve smlouvách. Pojišťovna informuje ZZ o výsledku zpracování a vyhodnocení
dávek dokladů v Pojišťovně tiskovými sestavami. Dále uvedený popis obsahu sestav se týká
sestav VZP, sestavy jednotlivých ZZP se mohou lišit podle zvyklostí a smluvní dohody se ZZ.
Denní uzávěrka dávek se provádí nad dávkami dokladů v době, kdy Pojišťovna po kontrole
revizními lékaři a po rozhodnutí likvidátora uzná nárok ZZ na proplacení dávky (dávek)
dokladů ve vypočtené hodnotě. Do provedení denní uzávěrky mohou revizní lékaři a
likvidátoři provádět povolené změny na dokladech, provedením denní uzávěrky tato možnost
končí. Výsledky další revizní činnosti mohou být zúčtovány pouze doklady obvyklými v
účetním styku (dobropis, vrubopis). S denní uzávěrkou vznikají finanční závazky Pojišťovně
vůči ZZ. Jako doklad o převzatých a odmítnutých dávkách, dokladech a položkách v
dokladech, se ZZ předávají dále uvedené sestavy. Některé sestavy se předávají standardně,
ostatní dle dohody mezi Pojišťovnou a smluvním ZZ.
Uzávěrka období se stejnou hodnotou bodu (Bodová uzávěrka) se provádí nad dávkami
dokladů tehdy, když Pojišťovna ukončuje období s vyhlášenou hodnotou bodu. Dávky,
uzavřené denní uzávěrkou po uzávěrce období s vyhlášenou hodnotou bodu, již budou
propláceny v dalším období. Uzávěrka období se stejnou hodnotou bodu se v Pojišťovně
provádí po skončení období platnosti vyhlášení hodnoty bodu, obvykle jednou za čtvrtletí. Do
této uzávěrky spadají všechny denní uzávěrky provedené v příslušném období, nespadají do ní
dávky, které mají předkládací období (období z průvodního listu dávky) vyšší než období, ke
kterému byla tato uzávěrka provedena.
Datový obsah sestav předávaných ZZ je uveden dále. Sestavy slouží k dokumentaci
zpracování dokladů v Pojišťovně. Ohodnocení dávek dokladů v sestavách nezávisí na
způsobu financování a proto nemusí vždy korespondovat s příslušnými fakturami. Sestavy
obvykle sestávají ze tří částí:
Záhlaví sestavy
Tělo sestavy
Souhrn sestavy
Záhlaví sestavy obsahuje:
Označení ÚP, které dávky dokladů zpracovalo
Označení a název sestavy
Pořadové číslo strany sestavy (celkový počet stran sestavy)
Datum vytvoření sestavy
Číslo denní uzávěrky a její datum
Identifikace PZS
Zpracovávané období
Květen 2017 Str. 54 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Tělo sestavy obsahuje řádky členěné do sloupců. Tělo sestavy se může opakovat. Řádky
obsahují:
Identifikaci dávky dokladů (číslo dávky, období, vykázané body, vykázané Kč)
Identifikaci dokladů (číslo dokladu, požadované/vypočtené/uznané body a
cena)
Součty sloupců v těle sestavy
Souhrn sestavy obsahuje:
Celkové součty
Datum, podpis
Následuje popis obsahu těla a souhrnu jednotlivých sestav VZP, u protokolu o kontrole
datového nosiče navíc popis záhlaví.
Protokol o kontrole datového nosiče
Protokol vystavuje pojišťovna standardně při příjmu datového nosiče.
Záhlaví sestavy:
Identifikace ZZ
Identifikace Pojišťovny
Datum kontroly datového nosiče
Datum vytvoření souboru
Velikost souboru
Počet dávek na datovém nosiči
Tělo sestavy:
Identifikace přijatých dávek
Identifikace odmítnutých dávek
V případě odmítnutí některé dávky identifikace chyby a její
lokalizace
Souhrn sestavy:
Stav datového nosiče – (přijatý úplný, neúplný, odmítnutý)
Květen 2017 Str. 55 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Oznámení o zpracování dávek výkonů
Sestava dává přehled o platbách pro jedno IČZ v analytickém členění po denní uzávěrce.
Stejně jako předchozí “Denní uzávěrka dávek k proplacení” obvykle zahrnuje dávky,
předložené v jednom předkládacím termínu nebo s jednou fakturou. Obě sestavy spolu musí
korespondovat.
Tělo sestavy:
Výdajový fond
Číslo dávky
Rok období VZP
Měsíc období VZP
Rok předkládacího období z průvodního listu dávky
Měsíc předkládacího období z průvodního listu dávky
Body za dávku vypočtené ve VZP k proplacení PZS
Cena za body za dávku vypočtená ve VZP k proplacení PZS
Cena za korunové položky za dávku vypočtená ve VZP k proplacení
PZS
Celková hodnota dávky v Kč vypočtená ve VZP k proplacení PZS
Celkový počet dokladů odmítnutých, při pořizování dokladů,
systémem, likvidátorem nebo revizním lékařem
Celkový počet dokladů zpracovaných
Celkový počet dokladů v dávce předložených ZZ
Datum předložení dávky
Souhrn sestavy:
Celková cena za body určená k proplacení - součet za ZZ
Celkový počet bodů k proplacení - součet za ZZ
Květen 2017 Str. 56 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Denní uzávěrka dávek k proplacení
Sestava dává přehled o stavu a ocenění dávek k proplacení od jednoho IČZ po denní
uzávěrce. Obvykle zahrnuje dávky, předložené v jednom předkládacím termínu nebo s jednou
fakturou.
Tělo sestavy:
Měsíc předkládacího období z průvodního listu dávky
Rok předkládacího období z průvodního listu dávky
Číslo dávky
Body vykázané v průvodním listu dávky
Cena vykázaná v průvodním listu dávky
Body za dávku vypočtené ve VZP k proplacení PZS
Cena za dávku vypočtená ve VZP k proplacení PZS včetně paušálu
za léky
Paušál na léky vypočtený ve VZP
Celková hodnota dávky v Kč, včetně přepočítaných bodů dle hodnoty
bodu, platné k předkládacímu období dávky
Celkový počet dokladů v dávce
Celkový počet dokladů odmítnutých, při pořizování dokladů,
systémem, likvidátorem nebo revizním lékařem
Datum předložení dávky
Datum, kdy byla ukončena likvidace dávky
Souhrn sestavy:
Součet za ZZ
Součet za uzávěrku.
Květen 2017 Str. 57 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Denní uzávěrka odmítnutých dávek, dokladů a položek
Sestava obsahuje rozpis odmítnutých dávek, dokladů a položek dokladů s jmenovitým
označením chyb, vedoucích k odmítnutí. Má v podstatě funkci přílohy k sestavě “Denní
uzávěrka dávek k proplacení” a poskytuje poskytovateli zdravotních služeb dostatečné
informace pro případnou opravu odmítnutých dokladů.
Tělo sestavy:
Číslo dávky
Typ dávky
Charakter dávky (Původní nebo Opravná)
Měsíc období z průvodního listu dávky
Rok období z průvodního listu dávky
Celkový počet dokladů v dávce
Celkový počet chyb v dávce
Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta systémem
Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta při pořizování
Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta likvidátorem nebo RL
Kód chyby, slovní popis chyby
Číslo dokladu
Identifikační číslo pracoviště
Odbornost pracoviště
Číslo pojištěnce
Cena za doklad
Počet chyb na dokladu
Indikace, zda celý doklad byl odmítnut systémem
Indikace, zda celý doklad byl odmítnut při pořizování
Indikace, zda celý doklad nebo jeho řádek byl odmítnut likvidátorem
nebo RL
Indikace, zda celý doklad byl indukovaně odmítnut
Lokalizace chyby (hlavička / řádek dokladu)
Kód chyby, slovní popis chyby
List dokladu, na kterém se chyba vyskytla
Pořadové číslo řádku dokladu, na kterém se chyba vyskytla
Datum
Skupina léčivých přípravků dle číselníku skupin léčivých přípravků a
ZP
Kód výkonu, léčivých přípravků, ZP
Květen 2017 Str. 58 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Množství
Cena za množství
Sdělení subjektu
Souhrn sestavy:
Součet odmítnutých dokladů za IČZ
Přehled položek se sníženou cenou
Sestava podává informaci o snížení úhrady materiálu, léčivých přípravků nebo
zdravotnických prostředků
pro IČZ a zadané období. Sestava je členěna po dávkách a jsou vyčísleny rozdíly.
Tělo sestavy:
Číslo a typ dávky
Období dávky
Číslo a druh dokladu
Zvláštní položka
List dokladu
Číslo řádku na dokladu
Skupina léčivého přípravku, zdravotnického prostředku a stomat.
výrobků
Kód léčivého přípravku, zdravotnického prostředku nebo stomat.
výrobku
Datum vydání
Číslo pojištěnce
Množství
Cena, kterou vykázalo smluvní poskytovatel zdravotních služeb
Cena, kterou VZP proplácí
Rozdíl mezi vykázanou a proplacenou cenou
Souhrn sestavy:
Celkový rozdíl za dávku dokladů
Celkový rozdíl za smluvního poskytovatele zdravotních služeb
Přehled položek odmítnutých likvidátorem Str. 59 / 63
Květen 2017
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Sestava podává informaci o odmítnutém (revizním lékařem a likvidátorem) výkonu nebo
materiálu vykázaném pro zadané období. Sestava je členěna po dávkách a je vyčíslena
hodnota odmítnutých položek.
Tělo sestavy:
Číslo a typ dávky
Období dávky
Číslo a druh dokladu
List dokladu
Číslo řádku na dokladu
Skupina léčivého přípravku
Kód
Body vypočtené ve VZP
Cena vypočtená ve VZP
Číslo pojištěnce
Důvod odmítnutí
Souhrn sestavy:
Celková cena za dávku dokladů
Celková cena za smluvního poskytovatele zdravotních služeb
Květen 2017 Str. 60 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Rekapitulace nároků na kapitační platbu
Sestava podává informaci o uznaném nároku ZZ na kapitační platbu. Sestava se předává
měsíčně.
Tělo sestavy:
Členění registrovaných pojištěnců s uvedením
- věkové skupiny (VS)
- počtu registrovaných placených pojištěnců ve VS
- věkového koeficientu VS
- počtu jednicových pojištěnců ve VS
Součet registrovaných a jednicových pojištěnců
Seznam registrovaných pojištěnců bez nároku na kapitační platbu
- příjmení a jméno
- číslo pojištěnce
- důvod neposkytnutí kapitační platby
Kapitační paušál
Degresní koeficient
Celková kapitační platba pracoviště
Souhrn sestavy:
Celková kapitační platba za období
Celková kapitační platba za IČZ
Květen 2017 Str. 61 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců
Sestava podává informaci o uznaných a odmítnutých registracích u praktického lékaře. V
případě odmítnutých registrací identifikaci pojištěnců a důvod odmítnutí registrace. Sestava
se předává měsíčně.
Tělo sestavy:
Počet uznaných pojištěnců
Počet odmítnutých pojištěnců
Rozpis odmítnutých pojištěnců v členění
Jméno a příjmení pojištěnce
Číslo pojištěnce
Kód zdravotní pojišťovny
Příznak uznání nebo odmítnutí registrace
Důvod odmítnutí
Sestava nemá souhrn.
Seznam registrovaných pojištěnců ke dni
Sestava podává praktickému lékaři informaci o jeho zaregistrovaných pojištěncích. Předává se
měsíčně na vyžádání a na magnetickém médiu.
Tělo sestavy:
Rozpis pojištěnců v členění
Jméno a příjmení pojištěnce
Číslo pojištěnce
Datum uznání registrace
Kód zdravotní pojišťovny
Souhrn sestavy:
Uznaný počet pojištěnců
Květen 2017 Str. 62 / 63
Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2.11
Protokol ukončených registrací pro ZZ
Sestava podává praktickému lékaři informaci o jeho zaregistrovaných pojištěncích. Předává se
měsíčně na vyžádání a na magnetickém médiu.
Tělo sestavy:
Rozpis pojištěnců v členění
Jméno a příjmení pojištěnce
Číslo pojištěnce
Datum ukončení registrace
Důvod odmítnutí
Souhrn sestavy:
Ukončený počet pojištěnců
Květen 2017 Str. 63 / 63