Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
» VŠEOBECNÁ
20 dá R L EA MA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
IČZ smluvního ZZ| 7|5|8|5|6|0|0 « ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 3 | B 7 | 5 | o|0 | 0 | ji | | Název IČO | Jaroslav Horký - Pohřební služba u
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13 /8.10.10/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne |1.9.2013
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.9.2013
Datum uplatnění do 31.12.2018
(Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
7 sls|s
slojojo
(C Ano
(© Ne
pohřební služba
m
mm
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice
C. orientační |Č. popisné
PSČ
Veselí nad Moravou
Zarazická
63
698 01
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
JEJE
C Ano
(© Ne
G Ne
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od do od
do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana:B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Kategorie
pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do
Kapacita
pracovníka
X 1.9.2008 31.12.3000
Funkční licence | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina | |Kategorie pracovníka Kapacita
L3 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
Éf:lf;ylggšgěglog K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. ět
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním I
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
JOP J2 : e n? Ačh trxež ž ž 0,00
jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
(jiný ý * Pp vý p
covník ve zdr. x
PRS kÁŘŮ J1 |VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g3 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí l
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(nelékařskš(y S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD |Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
UU
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ( Ano (© Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy (C Ano (e© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód
Hodonín 0625
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy | Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. |Rodné číslo viře e ů e Kat. |Typ Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun.
(bez lomítka) Řřijmení Jméno Piául prac |prac Datum:od |Datumdo cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a )Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.ZbTKód výkonu Název výkonu 'Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
T" |Kód ZTV | |Název dle ZP SOUhmnÝ název Ěvidenčm P?,č SE Výrobce Názevod ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 iNázev vybavení IIPočet kusů | |Datum od \Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 lSkupina \Kód Název Smluvní cena |Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
I 5 l 0 |Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B /4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s? RegiStr(ŽŠ?nZí)Značka (I,ÍX) (IŽX) (IŽX) (x,lzm (IŽX) <1Žx> (;Žx) je Datum od | Paa a
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B |pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D ' |pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
p pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
1)
Stanoviště Pohřební služby:
Veselí nad Moravou, Zarazická 63, PSČ 698 01
Strana: B /6