Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO
IČZ smluvního ZZ
Číslo smlouvy
2 9 | 1|4]| 5]6
7 5| 1] 1jojo
ĚJB líU 0|0 3í
Název IČO
VŠEOBECNÁ
A ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ť ČESKÉ REPUBLIKY
Pohřební ústav Holub s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13/8.10.10/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
1.4.2013
1.4.2013
1.12.2018
[Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU )
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) z|i|s]| ] o]olo[a
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU úA NÉ
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
Pohřební ústav
MEEENNMN
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec
Ulice
Č.orientační - |Č. popisné PSČ Poř,
Letovice
Pod Kostelem
72 5 67961 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
918]
y
(“ Ano
(* Ne
(© Ano
( Ne
7
1| 6
8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo
Kate i K it
vá Typ pracovníka Datum od Datum do je
pracovníka = pracovníka
X 1.1.2004 31.12.3000 0,00
Funkční licence ma | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ -— LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Ponděli
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © [Kategorie pracovníka Kapacita
L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilosti 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři [2 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí, 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a Po prokázání zvláštní odborné způsobilosti,
Hosín kernel K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, o-
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilosti k výkonu povolání, 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním :
JoP 2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání :
= JI | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
s3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí :
NLZP S2 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
tron SL | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zúravotnicčky
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD [Pracovník dopravy — Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZ5| Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů, [I
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres C Ano (© Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy (C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj (C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika (C Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
Název | Kód |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy |
Strana:B/3
| Kód | |Název
Sazba
[Počet bodů Paušál |
| SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
Fun, |Fun, (Fun.
Kat.
prac
s. [Rodné číslo š R
Příjmení
prac
Jméno [rů
Typ Datum od [Datum do
Kapa |Fun. |Fun. [Fun. |Fun,
cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4
lic.5 |lic.6 |lic.7
Fun. |Fun. (Fun.
lic.8 |lic.9 |li.10
1 |(bez lomitka)
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a|Kód výkonu Název výkonu |patum od Datum do
[SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
S |KódZTV | |Názevdle ZP Soukrnný zí ze Posn Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do
3 pro skupinu číslo přistr.
NÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVA
s.4 [Název vybavení Počet kusů |Patum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 [Skupina |Kód Název Smluvní cena [Datum od |Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Sazba Počet bodů Paušál
Kód Název
| 5 | 0 [Přeprava k pitvěa z pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s5 Registrační značka | A B C D E F G
Tovární značka Datum od
(SPZ) (LX) | (12X) | (12X) | (120X) | (LX) | (LX) | (Lx)
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B [pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) : 0
DO pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G. pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
JM a,
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
[
Strana: B/6