Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Ičo
IČZ smluvního ZZ
Číslo smlouvy
6|9]| 7]0
9
4
8|3
7|t|o|o
9
0
00
ss[ ]u
0\[]\4'
A
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Název IČO I JUDr. Magdalena Raabová
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13/8.10.10 /4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
1.4.2013
1.4.2013
1.12.2018
|
(Typ B
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
7|1|s]0
9|o|o|!
( Ano
(« Ne
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
Pohřební služba
L
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č.orientační | |Č. popisné PSČ Poř
Boskovice U Vážné studny y 680 01 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9|s]|9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ( Ano G Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (© Ano ( Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 | 6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo bez lomítka
Kat i : aci
p Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita
pracovníka i pracovníka
X 1.3.2000 31.12.3000
Funkční licence | | | | | | | | u
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
na
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
*
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © (Kategorie pracovníka Kapacita
L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podminky absolvování základního kmené, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
povo kk K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilosti. o:00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. šláo
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním :
Jop 2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání :
nracovník ve zdr.
PR | a vš vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
53 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (PBD ša
7 |s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí :
NLZP S2 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
open S1 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM| NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI [Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD |Pracovník dopravy — Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS| Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
| SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (C Ano (© Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj (C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika (C Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
R Název Kód
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
—
Strana: B/3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
z sodunoslA Příjmení Jméno Titul | |Kat [TYPIparum od |Datum do |Kapa su
1 |(bez lomíitka) prac |prac cita: |lic.1
Fun. [Fun. [Fun. [Fun, |Fun, Fun. |Fun. [Fun. |Fun,
lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic,9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a!Kód výkonu JNázev výkonu lDatum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) _\
* |Kód ZzTV lNázev dle ZP ŠmnwnyAlaky jmdeněul — |Polet: krnabice Název od ZZ Datum od |Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení Počet kusů = |Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 ISkupina IKód Název Smluvní cena |Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód |Název Sazba Počet bodů Paušál
[ 5 [ v |Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 4
o -a p
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
ve "ší PeA Pe aa ješí 0 něž žá KOVEM ZAKA n PP
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A. |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | [pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C © |pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D — |prorychlou lékařskou pomoc (RLP) m 0
E © [pro RLPv setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém : 0
F © [pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0 |
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana:B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana:B/ 6