Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
VŠEOBECNÁ
1ičo 0.2) 1.8|0 | 4|3|5 ZDRAVOTNÍ eonšŤovna
x year VČ ČESKÉ REPUBLIKY
IČZ smluvního ZZ| 9 | 3| 815161 0|0| o |NázevícO
Číslo smlouvy 231ml 913. ujal 9.7 | Pohřebnictví Drozd Zábřeh s.r.o.
PŘÍLOHA č.2- Vstupní formulář / V-13/7.07,07 /4 05
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne [1.12.2013
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.12.2013
Datum uplatnění do 1.12.2017
(Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU |
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (ČP) 9|3 | 8 |5 6| 0 | 0| i
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČC Ano |© Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřebnictví Drozd Zábřeh s.r.o. |
VARIABILNÍ SYMBOL DILLÍ
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační |Č. popisné PSČ Poř,
Zábřeh Třešňová 2 789 i
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 | 818
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO PORMOU KKVP Č Ano |(€ Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost .. =
poskytování péče (e. Ano (Ne |
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
eděle
Pořadí
místo provozování
Strana: B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení jméno, 1 [jjj
Rodné číslo
bez lomítka
Kategorie p : : it
. 4“ Typ pracovníka Datum od Datum do Kapaeka
pracovníka pracovníka
DS A 122013 31.12.2017 0,00
ť i
Funkční Hcence i | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIRIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ —- NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PĚČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Středa
Čtvrtek
Pátek
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu |
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
(zaokrauhleno na celé hodiny)
Rozhodnutí MŽ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PĚČI NA PRACOVIŠTI
(die kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka Kapacita
13 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 9,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři 12 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
pouzů P pí
avšak nejpozději do 31. 12, 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí, 0,00
vNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dahledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti,
(klinický psycholog, "hielý Zminímé dAálání . Galie Abner
kHinický logoped, | K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, 0,00
fyzioterapent) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu,
K1 |Kžinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání, 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
Jop 0 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 9.00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání O
pracovník ve zdr.) g z a e ň ; P © + , MEN 4 “
? I | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
84 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
NMLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s3 E P 0,00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
NEZP 52 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
NLŽ
(nalékařský 51 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
udravolnícký
pracovník) SBM NLZP způsobilý k výkonu povalání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
D1 |Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZ8S | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR, 9,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů, [I P
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp, vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM
(krorně lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (* Ano (» Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ČC“ Ano (s. Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj C Ano če Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C“ Ano če“ Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř, PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba (Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
8. IRodné číslo m : 6 s Kat. Typ „|(Kapa |Fun, (Fun, jFun (Fun, (Fun, |Fun, (Pan. (Fun, (Fan. (Fun.
1 (bez lomítka) Příjmení Jinéno vol prac prac PaumnodDaommáo citu |le.t Jiie.2 lHe.3 lie. [He.5 (lic.6 Jlic,7 |lic.8 (He, 9 [110
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1 základní soubor výkonů (seznam č. 2)
8. Za |Kód výkonu |Název výkonu Datum od (Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
a.2b |Kód výkonu IN ázev výkonu (Datum od |Datura do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č, 3)
S (Kód ZTV |Názevdle VZP Souhrnný BAZOV Bv idenění Fořel Výrobce Název od ZZ Datum od (Datum da
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 [Název vybavení [Počet kusů |Datum od
[Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
Smluvní cena [Datum od
P
i i
Mázev
s.7 (Skupina [Kód
Datum do
NASMLOUVANMÉ KÓDY DOPRAVY
ke že 2
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů
Paušál
5 | 0 |Přeprava k pitvě a z pitvy
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
8.5 m n. 1 bo a no u x a Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina Název Čelkem
A © |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů O
B |pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
© |pro rychlou Zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D © |pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E © (pro RLP v setkávacím režimu ( tzv, randez - vous) systém 0
E pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G (pro poskytování LSPP 9
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 9
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Adresa stanoviště Pohřební služby:
789 01 Zábřeh, Třešňová 2
Jedná se o převozy na pitvu a z pitvy zemřelých pojištěnců z okresu Šumperk,
Obsahem kódu 50 je i přeprava těla zemřelého dárce orgánů z místa pitvy do místa pohřbu. Součástí vyúčtování je vždy doklad 34,