Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
B.pdf
Strana: B / 1
IČO 4 3 6 1 0 6 2 5 Záčíslí IČO
IČZ smluvního ZZ 9 4 2 8 4 0 0 0
Číslo smlouvy 3 Z 9 4 0 0 0 5 Název IČO Jan Žárský
8.08.08 /4_11PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 /
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne 1.7.2013
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 4 2 8 4 0 0 1
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služby
VARIABILNÍ SYMBOL
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.7.2013
Datum uplatnění do 30.6.2018
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano Ne
Typ B PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
Huslenky Huslenky 181 756 02 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 8 9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče Ano Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul ██████ ███
Rodné číslo █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ bez lomítka
Kategorie
pracovníka
Typ pracovníka
X
Datum od
1.4.2008
Datum do
30.6.2018
Kapacita
pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka Kapacita
Lékaři
VNP
(klinický psycholog,
klinický logoped,
fyzioterapeut)
JOP
(jiný VŠ vzdělaný
pracovník ve zdr.)
NLZP
(nelékařský
zdravotnický
pracovník)
L3
L2
L1
K3
K2
K1
J2
J1
S4
S3
S2
S1
SBM
DI
DD
DZS
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene,
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
příp. s další specializovanou způsobilostí.
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí.
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání.
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity 0,00
Pracovník dopravy – Dispečer 0,00
Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby 0,00
Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Ano Ne
Ano Ne
Ano Ne
Ano NeČeská republika
Kraj
Další okresy
Příslušný okres
(příp. jmenovitě vypsat)
(příp. jmenovitě vypsat)
(dle sídla SZZ)
Seznam okresů a krajů
Název Kód
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 4
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s.
1
Rodné číslo
(bez lomítka)
Příjmení Jméno Titul
Kat.
prac
Typ
prac
Datum od Datum do
Kapa
cita
Fun.
lic.1
Fun.
lic.2
Fun.
lic.3
Fun.
lic.4
Fun.
lic.5
Fun.
lic.6
Fun.
lic.7
Fun.
lic.8
Fun.
lic.9
Fun.
li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
s.
3
Kód ZTV Název dle ZP
Souhrnný název
pro skupinu
Evidenční
číslo
Počet
přístr.
Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
5 0 Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5
Registrační značka
(SPZ)
A
(1,x,X)
B
(1,x,X)
C
(1,x,X)
D
(1,x,X)
E
(1,x,X)
F
(1,x,X)
G
(1,x,X)
Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ
Skupina Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště vozidel:
Na Kamencoch 1237, Vsetín, 755 01