Textová podoba smlouvy Smlouva č. 546077: Smlouva o spolupráci v rámci poskytnutí finančních prostředků z Fondu

                        Příloha č. 1 Smlouvy – Voucher

VOUCHER
PREVENTIVNÍ PROGRAM PRO KLIENTY VZP ČR – Zdravá firma 2016
Získejte příspěvek až 800 Kč!

Jméno a příjmení zaměstnance                                                   Číslo pojištěnce

Adresa                                                                         Číslo voucheru (vyplňuje personální oddělení)*

* Voucher je bez vyplnění kódu neplatný a jeho držitel nemá nárok na čerpání finančního příspěvku.

Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené na tomto voucheru zpracovala Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP ČR) v souladu se
zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté údaje budou zpracovávány pouze v rozsahu
nezbytném pro předávání informací týkajících se marketingových účelů VZP ČR a dále pak informací týkajících se činností a klientských služeb
provozovaných VZP ČR. Tento souhlas se vztahuje i na všechny další zpracovatele uvedených dat, resp. osoby, které jsou oprávněny poskytovat
služby spojené s výhodami a benefity pojištěncům VZP ČR.
Příspěvek je určen kmenovému a projektovému zaměstnanci Nemocnice Břeclav, příspěvková organizace, který je pojištěncem VZP ČR a je členem
Klubu pevného zdraví. Pokud dosud není členem Klubu pevného zdraví (KPZ), souhlasí s registrací do KPZ.

Finanční příspěvek čerpám ve výši …….. Kč na:                     Číslo bankovního účtu a kód banky pro zaslání příspěvku
       příspěvky podporující imunitu
       očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění                                                        /
       rekondiční, kondičním rehabilitační a pohybové aktivity
       ostatní                                                   Telefon

                                                                  E-mail
                                                                 E-mail:

…………………………………………………………………
Podpis pojištěnce

POTVRZENÍ ZAMĚSTNAVATELE – VYPLNÍ PERSONÁLNÍ ODDĚLENÍ

Pracoviště                                                  Adresa pracoviště

Potvrzuji, že výše uvedený pojištěnec VZP je kmenový nebo projektový zaměstnanec výše uvedeného pracoviště

………………………………                                                     ……………………………………………
Datum                                                            Razítko a podpis

Za správnost údajů odpovídá personální oddělení …………………...

PODMÍNKY ÚČASTI V PREVENTIVNÍM PROGRAMU PRO KLIENTY VZP
  Preventivní program Všeobecné zdravotní pojišťovny je určen pro kmenové a projektové zaměstnance Nemocnice Břeclav, příspěvková

        organizace, kteří jsou pojištěnci VZP ČR, jsou členy Klubu pevného zdraví a nemají žádné dluhy na veřejném zdravotním pojištění, které
        vznikly ze samostatně výdělečné činnosti.
  VZP ČR poskytne finanční příspěvek pouze na:
        Přípravky podporující imunitu - balíček s produkty podporujícími imunitu, příspěvek na doplňky výživy na prevenci osteoporózy, příspěvek na
        doplňky stravy na kloubní výživu – vše zakoupené v lékárně. Očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění - klíšťová encefalitida,
        hepatitida A, hepatitida B, chřipka, vzteklina, žlutá zimnice, černý kašel – pertus (tetan, záškrt), břišní tyfus. Rekondiční, kondiční,
        rehabilitační a pohybové aktivity - permanentka do fitness centra (cvičení), permanentka do sauny, permanentka do bazénu (nebo plavecký
        výcvik), permanentka do solné jeskyně, permanentka na wellness aktivity, rehabilitace (léčebný tělocvik, fyzioterapie, reflexní terapie, cvičení
        na balonech), masáže. Ostatní - příspěvek na dentální hygienu provedenou v rámci odborného pracoviště dentální hygieny, balíček dentální
        hygieny (zubní kartáčky, dentální nitě, mezizubní kartáčky, ústní vody), zakoupený lékárně nebo ve specializovaných prodejnách, příspěvek na
        FOA (rovnátka) pro dospělé, příspěvek na odvykání kouření – přípravky zakoupené lékárně, příspěvek na balíčky na ochranu proti slunci v
        rámci prevence melanomu zakoupené lékárně, příspěvek na vyšetření kožních znamének u dermatologa, zdravotní obuv zakoupenou v
        lékárně nebo ve specializovaných prodejnách
   VZP ČR poskytne finanční příspěvek pojištěnci, který nejpozději do 30. 11. 2016 předloží na kterémkoliv klientském pracovišti VZP ČR, nebo za
        něj podá žádost o poskytnutí příspěvku z FP jeho personální oddělení, nebo zaměstnanec Partnera odevzdá ve vyhrazené dny zaměstnancům
        VZP ČR vouchery včetně dokladů o zaplacení:
         1. tento vyplněný voucher s razítkem a podpisem personálního útvaru potvrzujícím zaměstnanecký poměr
         2. doklad o zaplacení příspěvku na výše uvedené aktivity. Doklad musí být vystaven ….10.2016 a později.