Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
General! Pojišťovna a.s. SEPARATOR UL
oblastní kancev t v- . VL
02 2011 ov.č. návrhu: § " “ ‘GLT93169451861* (2 návrh pojistnlka (2 tarif ZB
9316 945186
došlo - oriby:
Návrh na uzavření pojistné smlouvy pojištění s bonifikací (dále jen „návrh")
datum počátku pojištěni 1. 3.2011 pojistná doba El pojištěni se sjednává na dobu neurčitou
Pojistník / korespondenční adresa / kontaktní spojení /je4 adresa trvalého pobytu odlišná, uvedta ji v odchylkách k návrhu
titul jméno rodné čisto /1Č
25968700
příjmení (příp. obchodní firma, název) datum narozeni
Lesy a parky Trutnov s.r.o.
pohlaví státní občanství současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmět podnikáni a místo podnikáni
cz lesnictví
ulice č. popisné /č. orientační
Upická 469
obec - část obce PSČ
Trutnov 1 541 01
Je-li adresa bydliště některého z pojištěných odlišná od adresy telefon
pojistnlka, uvedte ji ve zvláštní příloze.
/-
e-mail (povinné pro zasíláni Informaci o bonifikaci)
Pojištěné osoby, (lže sjednat pro osoby se vstupním věkem dítě: 0- 14 let, dospělý: 15-64 tet, max. 2' senioři: 65-70 lét),
(2 Pojištěný č. 1 má automaticky sjednáno životni pojištěni pro případ smrti (tarif ZB)s pojistnou částkou (vstupní věk
rodně číslo
Pojištěný č. 1 příjmení, jméno datum narozeni pohlaví
!2 dospělý současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmět podnikáni sportovní činnost vrcholová
□ dítě
□ senior
Pojištěný č. 2 příjmení, jméno datum narozeni rodné číslo
sportovní činnost
12 dospělý současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmět podnikáni vrcholová
□ dítě
□ senior
Pojištěný č. 3 pfijmeni, jméno datum narozeni rodné číslo
sportovní činnost
I2 dospělý současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmét podnikáni vrcholová
□ dítě
□ senior
Pojištěný č. 4 příjmení, jméno datum narozeni rodné čislo
sportovní činnost
I2 dospělý současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmét podnikáni vrcholová
□ dítě
□ senior
Pojištěný č. 5 příjmení, jméno datum narozeni rodné číslo
sportovní činnost
I2 dospělý
□ ditě současné, případné I vedlejší povoláni I OSVČ předmét podnikáni vrcholové
□ senior
d
Pojlěténý fi. 6 příjmení, jméno datum narození rodné čislo
sportovní činnost
I2 dospělý
□ dité současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmět podnikáni vrcholová
□ senior
Pojištěný č. 7 příjmení, jméno datum narození rodné čislo pohlaví
sportovní činnost státní občanství
□ dospělý současné, případně i vedlejší povoláni / OSVČ předmét podnikáni vrcholová
□ dítě
□ senior
Pojlěténý č. 8 příjmení, jméno datum narození rodné číslo pohlaví
sportovní činnost státní občanství
□ dospělý současné, případné i vedlejší povoláni / OSVČ předmět podnikáni vrcholová
□ dítě
□ senior
Přirážky: rizikové povoláni-dospélý/senlon sportovní činnost na vrcholové úrovni (celorepublikové a mezinárodni soutěže) - dité:
dospélý/senlor na vrcholovou sportovní činnost nelze pojistit v rámci tohoto tarifu, nutno sjednat jiný typ životního pojištěni.
General! Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132,120 84, Praha 2, České republika je zapsána v obchodním rejstříku, vedeném u MS v Praze, oddíl B, vložka 2866. Společnos
Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném ISVAPem, pod číslem 26. IČ: 61 85 9869, Dlč: CZ699001273; Klientský servis 844 180 188, www.
Rozsah pojištění
Varianta A) se zdravotním dotazníkem Varianta B) bez zdravotního dotazníku Přirážky, slevy Pojistná
(a speciální varianta se zjednodušenou akceptaci) přirážka sleva max. důvod přirážky I slevy roční
pojistná
Poji UTZB včetně TNPB DOUB HOUB DUA8 UTZB včetně TNPB DOVB HOUB DUAB
štěný UTAB UTAB 25 880
6. 1
6.2
6. 3
6. 4
6.5
6. 6
6.7
6.8 roční pojistné - Pojištěný 6.1: pojištěni pro případ smrti
Všechny pojištěné osoby musi mlt vidy •dněno DOUB/DOVB v kombinaci a TNPB nebo UTZB
OUABbe sjednat pouze pro osoby od celkové roční pojistné
Při sjednáni HOUB nutno vždy vyplnit zdravotní doUznik
3 os. os 5 a více os.:
celkové roční pojistné po slevě za počet osob ° celkové lhůtni pojistné x koeficient - koeficienty: os.:
celkové pojistné dle způsobu placeni° celkové roční poj. po slevě za počet osob x frekvence - měsíční x ; čtvrtletní x pololetní x roční
3ojistné období / způsob placení ; ,. ■ .■ - •v ■. .v; ; '• '
□ roční El pololetní □ čtvrtletní □ mésični □ poštovní poukázkou □ bankovním převodem □ sdruženou poštovní poukázkou
O SIPO spojovací čislo pro S1PO
číslo účtu kód banky
-
□ inkasem z účtu - -
3ojlstné podmínky, další ujednání, přílohy , ; •' ' ' . v • - ■" ■- -
Pojištěni se Bdi všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé pojlštánl osob (VPP POS 2005/01) a zvláštními pojistnými podmínkami pro pojištěni s bonifikaci (ZPP BON 2009/01), která tvofi nedílnou součást návrhu. Návm je
nutná vyhotov# v písemná formě. Nedílnou součásti návrhu jsou Informace pro Menta, poučeni subjektu údajů, Tabulky UP 2008/01 a zdravotní dolBznlk vyplněný každou pojištěnou osobou, nenl-ll ulednáno jinak. Nezodpovězeni
některá z otázek uvedených ve zdravotním dotazníku bude považováno za zápornou odpovětf. Smluvní strany výslovně ujednávajl, že v připadá pojlslných události, které jsou způsobeny stejnou příčinou a k nimž dojde ve stejný
okamžik u vlče osob pojištěných touto pojistnou smlouvou, Sni maidmátni výše vyplacených pojistných plněni z takových pojlslných události Kč. Pokud není výslovné uvedeno Jinak, Je korespondenční adresa
pojištěných osob totožná s korespondenční adresou pojistníka. Odchylná od ZPP BON 2009/01 se ujednévá: plným Invalidním důchodem se rozumí plný Invalidní důchod a Invalidní důchod pro Invaliditu III. stupně podle platných
ořadoisů 0 sociálním zabezpečeni, částečným Invalidním důchodem se rozumí částečný Invalidní důchod a Invalidní důchod pro invaliditu II. a 1. stupně podle platných předpisů 0 sociálním zabezpečeni.
Odchylky, dodatky nebo přílohy k návrhu: Trvalé bydliště, sídlo pojistnfka: Úpická 469, 541 01 Trutnov 1 - -02- 2011
Jiné podmínky nebyly dohodnuty.
se zněním všeobeatých pojistných podmínek pro soukromá poj štěniosob/VPP. POS 2005/01). zvtášt rtlch
pojistných podmínek pro pojištěni s bonifikaci (ZPP BON 2009/01) a Tabulek UP 2008/01 platných pro sjednané druhy pojištěni a jejich obsahu rozumím a slejleh obsahem souhlasím. Déle pHtítšftiijr, ttWfeyly poskytnuty před
uzavřením pojistná smlouvy přesným, Jasným způsobem, písemná a v českém jazyce Informace o pojistiteli a informace o pojistném vztahu ve smysíu § 66 a § 07 zákona ft. 37/2004 Sb„ o pojistné smlouvá. Prohlašuji, ža tento návrh
na uzavřeni pojlštánl odpovídá mému pojistnému zájmu « mým pojistným potřebám, která jsem vy)ádfll/a pojistiteli nebo jim pováfenámu zástupci - pojišťovacímu zprostředkovateli před uzavřením pojistná smlouvy ■ a rozsahem a
podmínkami pojlštánl Jsem srozumán/a. Jsem sl vádonVa svá povinnosti pravdivé a úplná odpovádát na všechny dotazy pojistitele a uvést všechny Informace I ty. kteiá se mi jeví jako nepodstatná. Prohlašuji, ža pro sjednaná
pojlštánl nejiem nepojistitelnou osobou ve smyslu zvláštních pojistných podmínek ZPP BON 2M9/Q1. Beru na vědomi, ža při porušeni těchto povinnosti má pojistitel právo od pojistná smlouvy odstoupit, snížit nebo odmítnout
pojistná plněni V pnpadá vzniku škodní události zprošTujl státní zastupitelství, policii adalšl orgány činná v trestním řízeni, hasičský záchranný sbor, lékaře, zdravotnická zařízeni, záchrannou službu povinnosti mlčenlivosti. Současná
zmocňuji poýstltele, resp. Jim pověřenou osobu, aby ve všech Uzeních probíhajících v souvislosti se škodní události mohl nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a zhotovoval z nich kopie fl výpisy. Současná
se zavazuji Informoval pojistitele o ošetřujících lákaňch a zdravotnických zařízeních e zajišťoval od nich pojistitelem požadovaná zprávy. Zároveň pojistiteli uděluji souhlas k nahlíženi do zdravotnická dokumentace a dále se zavazuji
poskytnout mu veškeré informace shromážděná ve zdravotnická dokumentaci vedená o mé osobě a v jiných zápisech, která s» vztahuji k mému zdravotnímu stavu nebo jejich poskytnuti zajistím. ZprošTujl rrtčenlivosd a zmocňuji tímto
ošetřujíc! lékaře, zdravotnická zařízeni, zdravotní pojišťovny a orgány správy sociálního zabezpečeni k poskytnuti informaci a dokladů za zdravotnická dokumentace; dále pojistitele zmocňuji, aby sl od lékařů a zdravotnických zařízeni
vyžadoval nutná Informace o mám zdravotním stavu bez obsahového omezení. Zavazuji se zajisU na výzvu pojistitele bezodkladná veškeré Informace o zdravotní páčí. ktará mi byla poskytnuta lákali e zdravotnickými zařízeními z
veřejného zdravotního pojištěni. Zároveň souhlasím s lim, aby pojistitel v připadá potřeby ověřoval, zda pobírám Invalidní důchod. Zmocňuji tímto pojistitele k nahlédnuti do podkladů Jiných po|išroven v souvislosti se šetřením škodnfch
události a výplatou pojistného plněni. Výšá uvedená souhlasy a zmocněni se vztahuji I na dobu po mé smrti. Beru na vědomi, ža pojistitel není povinen výplat# pojistné plněni do doby, než mu budou poskytnuty doklady potřebná pro
llkvidad škodní události, zejména ty. která sl vyžádá. ZprošTujl pojistitele mlčenlivosti o mám pojlštánl a o případných škodných událostech ve vztahu k zajlstited pro potřeby zajištěni pojistitele. Zároveň souhlasím s předáním a
poskytováním mých osobnlcň údajů a údajů o mám zdravotním stavu a Bnaníni situaci koncernu Generall a jeho dceřiným společnostem pro účely pňjetl návrhu na uzavřeni pojistná smíouvy. šetřeni škodných události a vyřizováni
pojistných události, aoupojlštánl a zajištěni, a to I do zahraničí. Tento souhlas je platný po dobu platnosti pojištěni a taká i v době po má smrti. Jsem sl vádom/e toho, že Informace poskytnuté v tomto smyslu mohou být požadovány a
poskytnuty společnosti Asslcurazloni Generall 8. p.A. -Trieste, piazza Ducá DegUAbruzzl 2 a taktéž jiným zajlštovnám. Souhlasím s Um, aby mé adresní a Identifikační údaje a údaje o zdravolnlm stavu byly zpracovávány správcem
Generall Pojlštovns a.s., Bělehradská 132,120 B4 Praha 2, česká republika a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky zákona č. 101/2000 Sb.. o ochraně osobních údajů, (zejména pojišťovacím! zprostředkovateli) pro
účely pojišťovací finnostl a dalších činnosti vymezených zákonem C. 277/2009 Sb., o pojišrovnictvl, a to po dobu nezbytná nutnou k zajištěni práv a povinnosti, plynoucích ze závazkového právního vztahu, a dále po dobu vyplývající z
obecná závazných právních předpisů. Souhlasím s předáním a poskytováním svých osobních údajů a údajů o zdravotním stavu subjektům mezinárodního koncernu Generall a jeho zajlštovacim partnerům v souladu s právním!
předpisy pro účely a dobu, uvedenou v předchozí vátá. Odvoláním souhlasu sa zpracováním osobních údajů pojistná smlouva zaniká, pojistitel dále neprovádí Setřeni škodnlch události a výplaty pojistných pinánl. Oáie souhlasím s
tlm. abych byl/a v záležlloslech pojistného vztahu nebo v záležitosti nabldkypcjlšfovacích a souvisejících finančních služeb a jiných obchodních sděleni pojistitele nebo nabídky služeb a jiných obchodních sděleni členů mezinárodního
koncernu Generall a spolupracujících obchodních partnerů kontaktován na mnou uváděnou korespondenční adresu nebo kontaktní spojeni. ZprošTujl pojistitele mlčenlivosti o mám pojištěni a o případných škodnlch událostech ve
vztahu k zajistíte# pro potřeby zajištěni pojistitele.
Souhlasím s tím, aby pojistitel pro potřeby Identifikace účastníka obchodu podle zákona č. 253/200# Sb.. o některých opatřeních prou legalizaci výnosů z trestná činnosti a financováni terorismu, pořídil fotokopii dokladu totožnosti, na
jehož základábyla provedena Identifikace. Prohlašuji, že Jsam byl/a ve smyslu zákona i 101/2000 Sb. informován/a o svých právech a o povlnnoslech správce, zejména o právu přístupu k osobním úda|ům, Jakož 1 o dalších právech
dle tohoto zákona. 2evazujl se, že bez zbytečného odkladu nahlásím jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů.
čestné prohlašuji, že; □ jsem El nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu ustanoveni 5 4 odsl. 5 zák. č. 253/200# Sb. o néWerých opatřeních proti legalizad výnosů z iraslná činnosti a financováni terorismu. Dále
prohlašuji, ža společnosti Generall Pojišfovna a.s. okamžitá písemná sdělím veškerá případná změny v prohlášená infomtad.
Seznam zkratek: ZB-pojlštánl pro případ smrti, UTZB-doplňková pojištěni pro případ smrti způsobená úrazem, UTAB-doplňkové úrazová pojištěni smrti následkem autonehody, TNPB-doplňkové pojištěni trvalých následků
úrazu s progresivním plněním. DOUB-denní odškodná za dobu nezbyfnéholéčeni úrazu skarenci i, DOVB-denní odškodné za dobu léčeni vyjmenovaných úrazů, DUAB - odškodněni definovaných úrazů s asistenčními
službami. HOUB - hosottaUzace následkem úrazu. PC - oottatné tástka.
Platba prvního pojistného v hotovosti
Při platbě v hotovosti vydá osoba oprávněná k inkasu pojistného platební doklad se znaky Generall. Způsob placení SIPO a inkasem z účtu nelze použil pro úhradu prvního pojistného.
první pojistné / záloha uhrazena dne výše nkasni blok č.
□ první pojistné / záloha uhrazena v hotovosti -
Pojišťovací zprostředkovatel ...• - .1 l' ‘
nříirrmni imánn titul (název) osobv oDrávnénó Doiistitelem seosat návrh a orovést identifikaci
reaistračni číslo ořidělené CNB osobni čislo
Dřio. otisk razitka
nříimenl imáno titul osobv ODrávnéné Doiistitelem k ořevzeti návrhu za pojistitele, inkasu pojistného, identifikaci a kontrole klienta
reaistračni čislo přidělené CNB eoentumi čislo
Osoba, které provedla Identifikaci, prohlašuje, že podoba identifikované osoby ja shodná s podpisy plnoletých pojištěných osob
Dosqéiý/Senior č. 1 - 8)
Podpisy (nutno podepsat každý list)
datum
Trutnov
irůkaz totožnosti pro identifikaci poiistnika (druh, číslo, vydán kdy a kým, doba platnosti, místo narozeni)
od 31.1.2006 do 31.1.2016, Měli Trutnov, MN Náchod
, zákonných zástupců nezletilých pojištáných osob
Lesy a ; *^rky Trutnov s.r.o.
-i ,i.;o r,* < ■ i
diC: cz:;-.9e37'j'j. <:• , ■ „v/oioo
Tei./fnx: 4;. ?,|3 c j?
* , *. *GLT93 69451861* UENEHAU Generall Pojišťovna a.s.
(JliOUl'- Bělehradská 132
Informace pro klienta 120 84 Praha 2
(dle § 21 zákona č. 38/2004 Sb.) česká republika
Informace, které je pojišťovací zprostředkovatel povinen zájemci Klientský servis 844 188188
o pojištěni (dále jen .kliertť) sddlit před uzavřením smlouvy nebo (dále jen ‘'pojistitel")
při její zméné.
Příloha k návrhu/návrhu na změnu iiiiiiiiiiiiiiiiii (ÍKNKRAU Gcncruli 1'ajišt'ovna u.b.
pojištění osob *GLT5000181* iírmjp
Určení obmyšlených osob v případě HMulirvilAkd 132
smrti pojištěného 120 R-i Pruhu 2
Cokií rr|>ubliLi
Klinninký •i-rvi* H44 188 188
(lišil- jl'0 „(MljiHlil.-O