Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
NÁVRH NA OPRAVU
Protokol o kontrole ZP Číslo Číslo protokolu verze 2.0
protokolu pojišťovny:
0 měs.
firmy: Čís. pojištěnce: 0 měs.
telefon:
Jméno: Příjmení:
Poři. cena:
Adresa: Doba užívání:
Celková doba užívání:
Kód: Název ZP:
Pomůcka:
Užitná doba: Nová Datum vydání: Dat. vrácení
Evidenční číslo:
60 Datum prvního vydání:
Výr. číslo:
Dodavatel: Evidenční číslo Výrobce: Cena Poznámka
Název
Příslušenství
Kód
Celkem 0,00 Kč
Provedené práce Ceny jsou uváděny včetně DPH v Kč
Ř Položka v Popis pracovního úkonu Hodinová sazba Odpracovaný Cena
ceníku čas
1 0,00
2 0,00
3 0,00
4 0,00
5 0,00
Cena práce celkem Kč 0,00
Náhradní díly na opravu (opotřebené díly)
Ř Skladové Název materiálu Jednotka Množství Cena za jedn. Cena celkem
číslo Cena materiálu Kč
0,00
6 0,00
0,00
7 0,00
0,00
8 0,00
0,00
9 0,00
0,00
10 0,00
0,00
11 0,00
12
13
14
15
16
Doprava Odkud Kam km Sazba Kč Cena celkem
Ř Číslo ceníku
0
17
18 0
19
20 0
0
Cena za dopravu celkem: 0
Kód Druh opravy Volba *) Spoluúčast Druh opětovného vydání Volba *) Servisní paušál
pojištěnce
0000269 Oprava mechanického vozíku X 2100
0000275 Oprava elektrického vozíku 10% Mechanický invalidní vozík 2000
10% Jiný mechanický ZP
0005245 Výměna akumulátorů 10% Elektrický invalidní vozík 5000
0022628 Opravy pomůcek zapůjčovaných (sk. 12) 10% Lůžko 3100
0003592 Úpravy vozíků individuální 0% Jiný elektrický ZP 2000
0016020 Opravy pomůcek zapůjčovaných (sk. 10) 2000
0135299 Oprava kočárku zdravotního 10% Jiný elektrický ZP (Lymfoven-
úhrada75%) *) Zaškrtnout jednu volbu
10%
0135300 Úprava kočárku zdravotního 0%
0093181 Opravy přístrojůpro tlakovou léčbu otoků 10%
0093200 Úprava délky lůžka pro pacienty s výškou nad 190 cm 0%
Zhodnocení celkového stavu:
Vyúčtování 0,00 10% úhrada opravy pro pojištěnce 0,00
Cena práce:
0,00 90% úhrada ceny za opravu pojišťovnou: 0,00
Cena materiálu:
Cena servisního paušálu: 0,00 25% úhrada pojištěncem (Lymfoven): 0,00
Cena dopravy: 0,00 75% úhrada pojišťovny (Lymfoven): 0,00
Cena celkem:
0,00 Zaokrouhlená cena pro pojištěnce: 0,00
Návrh provedl:
Zaokrouhlená cena pro pojišťovnu: 0,00
Dne:
Ve smyslu §28 zák. 123/2000 Sb. v platném znění bude zařízení funkční a schopné bezpečného provozu.
Posouzení návrhu RT:
Servisní technik:
jméno - podpis - razítko
S návrhem souhlasím:
Kontrolu provedl:
datum jméno - podpis - razítko