Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Magistrát města Ústí nad Labem Vyplní podatelna MMÚ/OKSS
Podací razítko/razítko OKSS
Odbor kultury, sportu a soc. služeb
Velká Hradební 8
401 00 Ústí nad Labem
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
DOTACE SENIORŮM Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM
Forma právní osobnosti Právnická osoba/fyzická osoba podnikající
Fyzická osoba nepodnikající
Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle smlouvy o poskytnutí dotace či podané žádosti)
Číslo uzavřené smlouvy
Výše poskytnuté dotace
1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE
Oficiální název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající
Příjmení a jméno fyzické osoby nepodnikající
Uvedené informace musí odpovídat informacím na veřejném rejstříku a ve veřejném registru či usnesení krajského
soudu o zápisu
Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích)
Kontaktní adresa (ulice, č.p., obec)
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce (pouze u právnických osob)
IČ příjemce (právnické a fyzické osoby podnikající)
Datum narození (pouze u fyzických osob)
Stránka 1
2. ZMĚNA
Změna se týká (zaškrtněte):
1. údajů příjemce dotace
a) název příjemce (nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku, či usnesením
krajského soudu o zápisu)
b) sídlo příjemce/adresa trvalého pobytu/doručovací adresa (u právnické osoby nutné
doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku, OSVČ doložit výpisem ze živnostenského
c) změna IČ (nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného rejstříku)
d) změna statutárního/ch zástupce/ů (nutné doložit aktuálním výpisem z veřejného
rejstříku či příslušným dokladem prokazující změnu státutárního orgánu)
e) změna bankovního spojení/číslo účtu (nutné doložit aktuálním výpisem z bankovního
účtu či smlouvou o jeho zřízení)
2. termínu realizace projektu/termínu vyúčtování
3. místa konání akce
4. účelu poskytnutí dotace
5. rozpočtu (změnu uvést do přílohy č. 1)
a) v návaznosti na poskytnutou výši přidělené dotace od MmÚ
b) neočekávané vícenáklady na akci (musí být podloženo relevantními důvody)
c) jiné (specifikujte)
6. ostatní (specifikujte konkrétní změnu):
Ke změně dochází z důvodu: (každou změnu je potřeba řádně odůvodnit)
Počet příloh:
V dne
jméno, příjmení a podpis otisk razítka
statutárního zástupce/statutárních zástupců
Stránka 2
PŘÍLOHA Č. 1
(rozpočet obsahuje pouze uznatelné náklady a měl by být vyrovnaný - náklady ve stejné výši jako výnosy)
Náklady Celkové uznatelné náklady Z toho celková výše
Druh nákladu požadované dotace
Kancelářské potřeby
Ostatní materiál
- specifikujte
Spotřeba energie
Cestovné
Spoje (poštovné, telekomunikační služby,
internet)
Ubytování
Nájemné vč. služeb
Pronájem techniky a zařízení
Přeprava
Osvětlení
Ozvučení
Propagace
Autorské poplatky např. OSA
Fotodokumentace
Honoráře
Produkce
Ostatní služby
Dohody na PČ a PP
Drobný dlouhodobý hmotný
majetek (do 40 tis. Kč)
Drobný dlouhodobý nehmotný
majetek (do 60 tis. Kč)
Ostatní náklady
- specifikujte
Ostatní služby
- specifikujte
CELKEM
Předpokládané výnosy
Dotace od města Ústí nad Labem
Dotace od ministerstva (specifikujte)
Dotace - jiný resort státní správy (specifikujte)
Dotace kraj
Dotace Fondy EU
Dary
Příjmy (vstupenky, prodej)
Výnosy z reklamy
Ostatní výnosy - specifikujte
Vlastní podíl žadatele
Celkem
Stránka 3