Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Přirážky, slevy, pojistná
na uzavřéní pojistné smfouvy r pojfšlěníxodpovědnosti Generali Pojišťovna a-s. rozsah krytí S, M roční pojistné: •
za škodu způsobenou při výkonu žšníéstMn^a^ jen "návrh") Bělehradská 132 přirážka za připojištěni DPP-05100 • řidiči: roční pojistné celkem
přirážka za připojištěni DPP-05101 - vysokozdvižný vozík
wd fsM Cisto pojistky doručeno dne čisto zákažníka I1n2f0olUinkaP:ra8h0a0 2150 155
, 11 y. j/ (dálo jen ■pojistitel')
ev. číslo návrhu: 9542 037968
PÍ nový návrh pojistitele přirážka za spoluúčast:
® návrh na změnu pojistky č.
Srv&kQ Paep(SéAf jméno pojtštovaciho agenta množstevní sleva:
agenturní číslo
79&š3fWIT
datum sjednání 0 sleva za délku pojištění: tato poj. smlouva se sjednává na dobu ,
počátek pojištění f. >/. olooj ) !| M- -fQ. ČCOJ podpis Kč
(noní-ll totožný s dnem následujícím jiná sleva:
po datu pfljotí návrhu)
Popelník příjmení, jméno, titul, (obchodní firma, název) datum naiozeni Splatnost a způsob splácá pojistného Lil toční = celkové toční pojistné
Adresa placení pojistného
1r?,0£ royyr U Y n. k í o 0 ^J s. k o . i . 1 , , , □ pololetní = celkové roční pojistné x
Pojistně podmínky
□ čtvrtletní = celkové roční pojistné x i splátka pojistného
rodné čísle- doplněk jména (firmy) státní nřísfušnost 41
/c U H to . Pojistné bude placeno vždy k dni mésfce každého roku.
specifický symbol
□ poštovní poukázkou [ bankovním převodem I I inkasem z účtu
IČ ji O . telefon domů telefon do zaméstnání 3 1\ □síro spoj. č. č. účtu ■ ■ ___i__ i— .......................... .... I--, 't- >-- '___1J. 1 J— ■ 1 1
□ muž □ žena
< >‘'■ 31 £ ^4
ulice, číslo popisné a orientační PSČ obec - část obce Tato smlouva se řídí následujícím VPP. ZPP, DPP a přílohami:
,1
S P 0 £ T ot/c Ů 0t4\ \Uj fr J) t/ Q 7
S VPPO 2003 0 ZPPZ 2003 Q DPP 05100 O DPP 05101
-1-1 ' ■ I '
fyl příloha - seznam zaměstnanců Q jiné.................................................................
Adresa příjmení, jméno, titul, (obchodní firma, název) fLqr/4 Jc/M za/# et. ččtrov.
pro doručování ulice, číslo popisné a orientační
korespondence ■ 1 <- ' ' ' .................................- i- i
(Je-tl odlišná od adresy obec - část obce
PSČ
pojfstníka) ■ ■ i..........................
Pojištěný příjmení, jméno, titul, (obchodní firma, název) datum narození Součástí pojistné smlouvy Isou všeobecné pojistné podmínky které vydala Generali Pojišfovna a.s„ zvláštní po|lstné podmínky, doplňkové pojistné podmínky, zvláštní u|ednánf
(je-li odlišný od pojlstnlka) státní příslušnost a přílohy. Pojistnfk / pojištěný prohlašuje, že byl seznámen s obsahem všech pojistných podmínek a je sl vědom, že na případná ústní ujednání noobsažená ve výše uvedených
textech nebude brán zřetel.
Pojistnfk / pojištěný prohlašu|e, že odpověděl pravdivě a úplně na všechny dotazy a bere na vědomí, že případné změny |e povinen ohlásit pojistiteli písemně do 15 dnů
od jejich vzniku. Pojištění vzniká následující den (00.00 hod.) po přijetí návrhu, případně od pozdě|šího data uvedeného v návrhu jako počátek pojištění. Tato smlouva
se sjednává na dobu Jednoho, tří nebo pěti let. Pokud Žádný z účastníků smlouvu písemně nevypoví nejpozdéji 6 týdnů před uplynutím této doby, prodlužuje se vždy o leden rok.
Pojištění může vypovědět každá smluvní strana do dvou měsíců po uzavření smlouvy. Výpovědní Ihúta činí 8 dnů.
rodné číslo doplnčk jména (firmy) Kl/U>ÍA) J/ <£éV3
telefon domů telefon do zaméstnání Mfe», datum Jméno a příjmení osoby oprávněné k uzavření Agenturní (osobní číslo osoby oprávněné k uzavření
PSČ obec - část obce Podpts osoby oprávně
47 32 00 02.2003 verja 01 originál: General Pojiitovne e.s.. 1- kopte; pojiifovacf agent, 2. kopie: klient □ muž O žena i -------------------------- ---
ulice, číslo popisná a orientační
pojištění odpovědnosti za Škodu způsobenou při výkonu zaměstnání Prohlášení pojlstnlka / pojištěného
Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje (adresní a Identifikační, uvedené v návrhu / smlouvě na pojištění) byly zpracovávány správcem Generali PojlSřovna a.s., Bělehradská 132.
□ pro jednotlivce ® pro vybraná zaměstnance (příloha) □ pro všechny zaměstnance 120 84 Praha 2 a jejími smluvními zpracovateli splňující podmínky z.č.101/2000 Sb. (zejména pojlšfovacíml agenty a po|lšfovacíml makléři) pro účely pojlšfovacf činnosti a dalších
činností vymezených zákonem 363/1999 Sb. o pojišťovnictví a to po dobu nezbytné nutnou k zajištění práv a povinností, plynoucích ze závazkového právního vztahu, a dále
po dobu vyplývající z obecné závazných právních předpisů (napí. zákon o archivnictví, zákon proti legalizaci výnosů z trestné činnosti, účetní a daňové předpisy apod.).
Souhlasím s předáním a' poskytováním svých osobních údajů (adresní a Identifikační, údaje uvedené v návrhu/smtouvě na pojištěno ekonomickým a zájmovým asociacím
zpracovatele nejen v České republice, ale I v jiných státech (např. české asociaci pojištoven. české kanceláři pojlstltetú. subjektům mezinárodního koncernu Generali Group
a Jeho 2a|lštovaefm partnerům atd.) pro účely a dobu, uvedenou v předchozím odstavci, a dále pro účely výkonu vlastnických práv a plnění funkcí a úkolů zmíněných asociací.
Prohlašuji, že jsem byl ve smyslu § 11 z. č. 101/2000 Sb. Informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, jakož
1 o dalších právech dle § 21 tohoto zákona.
Zavazuji se, že bez zbytečného odkladu nahlásím jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů.
Pojistná částka varianty Přijetí návrhu místo podpis pojlstnlka
Rozsah krytí pojistná částka: datum __________________ ____
Spoluúčast
rozsah krytí spoluúčast
’® S) základní rozsah '□ 1/3 ze vzniklé škody
Q M) základ + 1. připojištění (ztráta svěřených předmětů)
0 XS) připojištění - řidiči O ze vzniklé škody, min. Při platbě v hotovosti vydá pojlštovací agent pojlstnlkovl pokladní doklad se znakem Generali Pojišfovna a.s.
O XI) připojištění - vysokozdvižný vozík
0 Kč ze vzniklé škody | Inkasním Nnkem t.
první pojistná uhrazeno dne pod podacím číslem
Q |(ná.........................................................
návrh kontroloval podpis osoby pověřené ke kontrole dne
(pouze pro potřebu pojistitele)
General PopSfcvna as., so sklem Bělehradská 132. 120 84 Praha 2. je zapsána v obchodním rejstfku, vedeném Městským soudem v Praze, ockfl B, vložka 2866.
lC: 61 83 98 69. OÍČ: 002-61 85 98 69: infofnka 800 150 155. www.general.cz, o-mstf: servfsOgeneral.cz
Návrh na uzavření pojistné smlouvy - pojištění odpovědnosti za škodu
způsobenou pň výkonu zaměstnání
I
----- —+-
1
v
sssSBffisr"'
.1, IBM
MAJ . V.