Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
VŘEDMRECHÁ
IČO 21913|8.5/3| 8.5 ZDRAVOTNÍ POUŠŤOVNA
Járey 1Č ČESKÉ REPUBLIKY
IČZ smluvního zz| 9121319101010) o jNázelcO
Číslo smlouvy 3M 8 2lulo0 0 5 FUDENCIA BE
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13 /7.07.07 /4 05
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PĚČE
Platnost smlouvy ode dne (1.2.2013
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
[F TE ; B 5
i ťyp B PRACOVISTÉ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU |
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) olalalojojoloji
M. ke . ; GN
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Či dno | Me
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba |
A APTT | 77
VARIABILNÍ SYMBOL L 1
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační |Č, popisné PSČ Poř.
Přerov Čechova i 1238 75002 i
Zač a |
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 918,9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP (5 Ano (© De
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provaz / nepřetržitá dostupnost 17 - 1
poskytování péče (© Ano Č Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu 1.6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hhumm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Pořadí
místo provozování
Strana: B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo
Kategorie : - Kapacita
8 n Typ pracovníka Datum od Datum do pře
pracovníka * pracovníka
X 122013 31.12.2017
m I I T i i
Funkční licence | | i | i i |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Hiná speciální odborná způsobilost
KVALIRIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
f
Počet hodin v týdnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina Kategorie pracovníka Kapacita
13 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékaf s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři LŽ |kmene, Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
Li | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povalání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
ka | Klinický psycholog, klinický logoped s V Š vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapent) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
x |Chinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
oP n VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání ?
pracovník ve zdr) z ší 7 d . z 8, 2 . ; “ ©.. M
Ji | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
i a p kt 43: a : + B“ £ s L: : fs
i S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí n.
NLZP 52 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
eléko 81 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
Di | Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy — Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZ8 | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PĚČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
má
EEN
n
c
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
UZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ťe. Ano Č*+ Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy (Ano (e Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj Č* Ano (e' Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika (* Ano (s Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód
|
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA.
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód
Název Sazba
[Počet bodů
i
|Panšál
i
Strana B/3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUHCÍCH PĚČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo u ; : . Kat. [Typ : 2+ Kapa [Fun Fun, (Fun, (Fun, (Fun, Fun, (Fun. (Fun, (Fun, (Han.
(bez lomítka) Příjmení Jnéno . prac jprac Patumod | Damndo cita Ie.4 Jiic.2 |Hc.3 (lic.4 (lie,5 |lic.6 lHc,7 jiic.8 |lie.9 JIL10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1 základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. Ža|Kód výkonu [Název výkonu Datum dd (Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č, 2b)
s.2b |Kód výkonu |Název výkonu |Datum od (Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
3 Kód ZTV
Název dle VZP
Souhraný název
pro skupinu
Evidenční
číslo
Počet
přístr.
Výrobce
Název od ŽŽ
Datum od
Datura do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č, 4)
8.4 [Název vybavení
|počet kusů |Datum od
(Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č.
8.7 [Skupina
|Kód
i
[Název
[Smluvní cena [Datum od
i
[Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlonvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód
Název
Sazba
Počet bodů
Panšá
i
| 5
0
Přeprava k pitvě a z pitvy
Stran
a: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č, 5)
85 m . n. o a ob no a bo Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANĚ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina [Název Celkem
A © ipro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
č pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 2
Ď pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
Ě pro RLP v setkávacím režimu ( tzv, randez - vous) systém 0
F [pro přepravu nedonošených novorozenců 0
C. jpro poskytování LSPP 0
m Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
"Hi
4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
TENÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: B/ 6