Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
VŠEOBECNÁ
Ičo úč LA RA RA B za SEM AL M ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
IČZ smluvního ZZ| 7|4|8|1|5|0|0d|0 « ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 3 | B| 7] 4 | 0/0 | o| 2 | | Název IČO | Radim Charvát
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13/8.11.11/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne |L.9.2013
Číslo složky
Číslo dodatku a
Datum uplatnění od 1.1.2019
Datum uplatnění do 31.12.2019
[Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) zTaTslilsloloji
(C Ano (© Ne
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba i
VARIABILNÍ SYMBOL (L | |
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační |Č. popisné PSČ Poř.
Klobouky u Brna Masarykova l14a 906 69172 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 | 8| 9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP C Ano (© Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (© Ano C Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu l | 6 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B/ 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Kategorie = ; : Kapacita
úpásemíka Vyp pracovníka Datum od z do pracovníka
X 1.9.2013 31.12.2019
Funkční licence | | | | | | | | | ]
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru m
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod :
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © Kategorie pracovníka Kapacita
L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
(Lékaři L2 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31, 12, 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
LI |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP i Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti,
krnrt Mk a K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, 0.00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. :
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním :
Jop j2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0.00
Újiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání :
PEN JI | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
s3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0,00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí :
NLZP 82 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (PBD) 0,00
(nelékařský 51 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
pracovník) SBM| NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem - bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy — Dispečer © 0,00
DD [Pracovník dopravy — Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS| Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnutá péče současně EEE
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (* Ano (© Ne (dle sidla SZZ)
Další okresy C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj (* Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
Název == | Kód |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana:B/3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo s ; i Kat. [Typ Kapa [Fun. [Fun. |Fun. [Fun. [Fun. [Fun. [Fun. [Fun. [Fun. [Fun
(bez lomítka) sm Jmčna TA prac prac Datum od Datum do | c |ic,1 |lic.2 |lic.3 jlic4 |lic.S |lic.6 jlic.7 |lic.8 |lic.9 (1.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu |Název výkonu |Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu [Název výkonu |Datum od |Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
S |KódZTV |Názevdle ZP Ponerný nění Pře (B Název od ZZ Datum od [Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.d |Název vybavení . |Počet kusů |Datum od |patum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 [Skupina |Kód Název [Smluvní cena |Datum od |Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) =
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | 0 |Přepravak pitvě az pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s
Registrační značka
(5PZ)
A
(xx)
B
(1x,X)
C
(LX)
D
(1x,X)
E
(1X)
F
(bX)
G
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina [Název Celkem
A © |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
ji pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) I)
D — [prorychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
E. pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G. [pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště Pohřební služby: Masarykova 906/14a, 691 72 Klobouky u Brna.
Tento formulář B nahrazuje s účinnosti od 1.1.2019 formulář B s datem uplatnění od 1.9.2013.
- prolongace a aktualizace DSÚ
Strana: B /6