Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
PŘÍLOHA č. 4
ke SMLOUVĚ č.1820O023 o vydávání, koupi a provádění cirkulace
zdravotnických prostředků.
Vzor Smlouvy o výpůjčce zdravotnického prostředku
SMLOUVA O VÝPŮJČCE ZDRAVOTNICKÉHO PROSTŘEDKU
č ………….
Smluvní strany:
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
zřízená zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění
pozdějších předpisů
Sídlo: Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3
IČO: 41197518
Regionální pobočka Praha, pobočka pro Hlavní město Prahu a Středočeský kraj
Zastoupená: MUDr. Milan Prokop, pověřen řízením Odboru zdravotní péče
(jméno a funkce)
Na Perštýně 359/6, 110 01 Praha 1
Doručovací adresa:
t(eolb.:e9c5):2 223 111 fax:952 223 042 e-mail: informace19@vzp.cz
Zastoupená na základě zmocnění dle článku VII. odst. 2 SMLOUVY č. 1820O023 o vydávání, koupi a
provádění cirkulace zdravotnických prostředků ze dne 20.6.2018 uzavřenou mezi Všeobecnou
zdravotní pojišťovnou České republiky a Dodavatelem:
Rehabilitační ústav Kladruby dále jen „Dodavatel“
Sídlo: Kladruby 30, 257 62 Kladruby u Vlašimi
Zápis v obchodním rejstříku: nezapisuje se
Zastoupená: Ing. Josef Hendrych, MBA, ředitel
(jméno, funkce)
000 68 705
IČO: 20 993 127
IČZ:
Bankovní spojení Dodavatele:
číslo účtu/kód banky:
(dále jen „Půjčitel“ nebo „Pojišťovna“) na straně jedné
a
vypůjčitel – jméno a příjmení
Číslo pojištěnce: E-mail:
Trvalé bydliště:
Adresa pro doručování:
Tel.:
Stránka 1 z 5
Zastoupený/á: E-mail:
- zákonný zástupce
- opatrovník
- jiná osoba na základě plné moci
Trvalé bmydolicšitě:
Adresa pro doručování:
Tel.:
Číslo OP:
(dále jen „Vypůjčitel“) na straně druhé
uzavírají
v souladu s ustanovením § 32 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a
o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen
„zákon č. 48/1997 Sb.“) a ve smyslu ustanovení § 2193 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský
zákoník (dále jen „zákon č. 89/2012 Sb.“), tuto Smlouvu o výpůjčce zdravotnického prostředku
(dále jen „Smlouva o výpůjčce“).
Článek I.
Předmět Smlouvy
1. Půjčitel touto Smlouvou na základě poukazu vystaveného smluvním poskytovatelem Půjčitele
a potvrzeného revizním lékařem Půjčitele (dále jen „poukaz na zdravotnický prostředek“)
přenechává Vypůjčiteli nezuživatelnou věc dále specifikovanou v příloze č. 1 k této Smlouvě (dále
jen „zdravotnický prostředek“ nebo „ZP“) a zavazuje se mu za podmínek dále stanovených
touto Smlouvou a příslušnými právními předpisy umožnit jeho bezplatné a dočasné užívání.
2. Práva a povinnosti vyplývající z této Smlouvy realizuje Půjčitel prostřednictvím Dodavatele.
3. Vypůjčitel podpisem této Smlouvy potvrzuje převzetí zdravotnického prostředku a prohlašuje, že
je ke dni uzavření této Smlouvy pojištěncem Půjčitele, a že zdravotnický prostředek od Půjčitele
přijímá do bezúplatného užívání za podmínek dále stanovených touto Smlouvou.
4. Vypůjčitel dále prohlašuje, že případný doplatek na zapůjčeném ZP pochází z jeho majetkových
zdrojů. Pokud původ těchto finančních prostředků pochází z vlastnictví třetí osoby, Vypůjčitel se
zavazuje před uskutečněním doplatku vypůjčeného ZP převést tyto finanční prostředky do svého
majetku (darem, sponzorským darem či obdobným zákonným způsobem).
Článek II.
Doba výpůjčky
1. Doba výpůjčky zdravotnického prostředku je uvedena v příloze č. 1 této Smlouvy v souladu
s poukazem na zdravotnický prostředek. Výměna zapůjčeného ZP za jiný ZP před uplynutím
doby výpůjčky je možná pouze z důvodu spočívajícím ve změně zdravotního stavu klienta na
základě zhodnocení smluvním Poskytovatelem Půjčitele.
2. Vypůjčitel je povinen zdravotnický prostředek vrátit Půjčiteli
a) bezodkladně, jakmile jej nepotřebuje,
b) uplynutím doby, na kterou byl Vypůjčiteli smluvním Poskytovatelem Půjčitele předepsán,
c) bezodkladně, pokud zařízení užívá k jinému účelu, než ke kterému mu bylo zařízení dáno do
užívání nebo je užívá v rozporu s návodem k obsluze, nebo v rozporu s touto Smlouvou,
d) dnem přechodu k jiné zdravotní pojišťovně,
e) v případě, že mu bude zapůjčen další ZP stejného typu odpovídající aktuálnímu stupni
zdravotního postižení, a to nejpozději do 15 dnů od jeho zapůjčení.
Stránka 2 z 5
3. Půjčitel má právo domáhat se vrácení vypůjčeného zdravotnického prostředku dříve, pro důvod,
který nemohl při uzavření této Smlouvy předvídat. Půjčitel se v tomto případě zavazuje provést
taková opatření, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu Vypůjčitele a Půjčitel se zavazuje
uhradit veškeré náklady s provedením takových opatření spojených.
Článek III.
Práva a povinnosti smluvních stran
1. Vypůjčitel se zavazuje užívat zdravotnický prostředek pouze pro svou osobní potřebu a není
oprávněn jej bez souhlasu Půjčitele půjčovat či přenechat jiné osobě, prodat, případně s ním jinak
disponovat v rozporu s účelem této Smlouvy, pokyny výrobce a Půjčitele k užívání a údržbě
zdravotnického prostředku.
2. Vypůjčitel je povinen zdravotnický prostředek pečlivě opatrovat a dbát s přihlédnutím k jeho
povaze a svým možnostem, aby na zdravotnickém prostředku nevznikla škoda. V případě vzniku
škody, která je v přímé souvislosti s jednáním Vypůjčitele v rozporu s ustanoveními této Smlouvy,
je Vypůjčitel povinen uhradit Půjčiteli náklady vynaložené na opravu zdravotnického prostředku,
případně zůstatkovou cenu zdravotnického prostředku.
3. Vypůjčitel je povinen na výzvu Půjčitele předložit zdravotnický prostředek k provedení technické
prohlídky, nebo k pravidelným servisním zákrokům bezpečnostně technické kontroly. Neučiní-li
tak, je Půjčitel oprávněn od této Smlouvy odstoupit.
4. Vypůjčitel je povinen předat Půjčiteli zdravotnický prostředek v sídle či výdejně Dodavatele, nebo
v jiném smluvními stranami dohodnutém místě. Doprava zdravotnického prostředku není hrazena
z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
5. Vypůjčitel není oprávněn provádět takové úpravy zdravotnického prostředku, především doplnění,
rozšíření, které by znemožňovaly jeho vrácení v souladu s touto Smlouvou.
6. Vypůjčitel je povinen vrátit zdravotnický prostředek, včetně příslušenství, v provedení, v jakém mu
byl předán, dle přílohy č. 1. a ve stavu s přihlédnutím k obvyklému opotřebení.
7. Vypůjčitel je povinen Půjčitele neprodleně informovat
a) o všech závadách, které se na zdravotnickém prostředku vyskytnou, a to prostřednictvím
Dodavatele,
b) o změně adresy svého bydliště, či o místě svého pobytu v případě, že se dlouhodobě zdržuje
mimo své bydliště,
c) o změně zdravotní pojišťovny.
8. Půjčitel je povinen zajistit předání zdravotnického prostředku Vypůjčiteli ve stavu způsobilém
k řádnému užívání, v sídle či výdejně Dodavatele, nedohodnou-li se smluvní strany jinak.
9. Půjčitel je povinen zajistit provádění servisních zákroků na zdravotnickém prostředku, provádět
opravy a údržbu zdravotnického prostředku v míře poškození způsobeného běžným opotřebením,
není-li dále touto Smlouvou stanoveno jinak.
10. Půjčitel uhradí pouze takové opravy podle bodu 9 tohoto článku, které vzniknou v souvislosti
s běžným opotřebením zdravotnického prostředku. Půjčitel neuhradí opravy, které vzniknou
v přímé souvislosti s jednáním v rozporu s touto Smlouvou.
Článek IV.
Prohlášení Vypůjčitele
Vypůjčitel prohlašuje a podpisem této Smlouvy stvrzuje, že od Půjčitele prostřednictvím Dodavatele
obdržel pokyny k užívání a údržbě zdravotnického prostředku a byl seznámen a proškolen ohledně
způsobu užívání zdravotnického prostředku, příslušnými právními předpisy souvisejícími s užíváním
zdravotnických prostředků a že je plně způsobilý k řádnému užívání zdravotnického prostředku.
Stránka 3 z 5
Vypůjčitel bere na vědomí, že invalidní vozík nahrazuje chůzi nikoliv přepravu dopravními prostředky.
Článek V.
Závěrečná ustanovení
1. Právní vztahy vyplývající z této Smlouvy, pokud nejsou touto Smlouvou výslovně upraveny, se
řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku, zák. č. 48/1997 Sb., zákona č. 268/2014,
o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve
znění pozdějších předpisů a dalšími obecně závaznými právními předpisy.
2. Změny této Smlouvy je možno provádět pouze písemnými očíslovanými dodatky, podepsanými
oběma smluvními stranami.
3. Smlouva je vyhotovena ve 3 stejnopisech, z nichž po jednom vyhotovení obdrží Půjčitel,
Vypůjčitel a Dodavatel.
4. Smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem převzetí zdravotnického prostředku Vypůjčitelem.
5. Smlouva pozbývá účinnosti vrácením zdravotnického prostředku Půjčiteli.
6. Nedílnou součástí této Smlouvy jsou přílohy:
č. 1 Seznam vypůjčených zdravotnických prostředků
V ………… dne ………………………………. V …………..dne ………………………………
________________________________________________ _____________________________________________
za Půjčitele Vypůjčitel
jméno a příjmení, funkce jméno a příjmení
Stránka 4 z 5
Příloha č. 1
ke Smlouvě o výpůjčce č. ...................................
Seznam vypůjčených zdravotnických prostředků
Předmětné zdravotnické prostředky byly vydány na základě poukazu předepsaného
MUDr. ..............................................., IČZ ................................., ze dne .............................…..
Poř. Kód Pořizovací Nový / Výpůjčka na dobu
čís. Název zdravotnického prostředku cena / ks Repas. neurčitou / určitou
Evidenční číslo do:
V ………… dne ………………………………. V …………..dne ………………………………
zdravotnický prostředek předal: zdravotnický prostředek převzal:
________________________________________________ _____________________________________________
za Půjčitele Vypůjčitel
jméno a příjmení, funkce jméno a příjmení
Stránka 5 z 5