Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Ičo 1|3,0|5|7|9|6|1 M0
IČZ smluvního ZZ| 8| 1|8|2|4|0|0|0 «
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 3 B| 8| l | oj0 | 0 | 2 | Název IČO | Jaroslav Pokorný
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13 /8.11.11 /4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne |1.9.2013
JI
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.1.2019
Datum uplatnění do 31.12.2019
(Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) s|ils|a|4loloji
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU C Ano | |(© Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační |Č. popisné PSČ Poř.
Bučovice Legionářská 137 685 01 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ s|s|o
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP C Ano [© Ne |
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (© Ano C Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu l | 6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
eděle
Strana: B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
z Typ pracovníka Datum od Datum do praca aa
X 1.9.2008 31.12.2019
Funkční licence | | | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © (Kategorie pracovníka Kapacita
L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí - 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
rinní pe K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0,00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním :
Jop j2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0.00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání :
PM © 1 (mě vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00]
S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
s3 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí ?
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
oné S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD). 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DI | Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD [Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým nůž být posly péče současně EEN
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (© Ano G. Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy (Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj C Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika (C Ano (© Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód
Vyškov
0626
Strana: B/3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód |Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo že i : : Kat. |Typ Kapa |Fun. |Fun. |Fun. (Fun. |Fun. (Fun. |Fun. (Fun. (Fun. |Fun.
1 |(bez lomítka) PMpasní je k- prac |prac Datňánád Dat do cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |1i.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s.2a | Kód výkonu [Název výkonu |Datum od |Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu |Název výkonu |Datum od |Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
> |KódZTV (Název dle ZP PRAADKÉÍ nazev Ska a Výrobce Název od ZZ Datum od (Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 |Název vybavení |Počet kusů |Datum od |Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 [Skupina |Kód Název [Smluvní cena |Datum od |Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | © [Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/4
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
s.5 E ů = . ns a ang == Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KODY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina (Název Celkem
A © |pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | (pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
c pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D | |prorychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0)
F | (pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G | |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště Pohřební služby: Legionářská 137, 685 01 Bučovice.
Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.1.2019 formulář B s datem uplatnění od 1.9.2013.
- prolongace a aktualizace DSŮ
Strana: B/6