Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
š VŠEOBECNÁ
aNÍ z ppp ě /A ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
IČZ smluvníhoZZ| 7|2| 9|0/|9|0]|0]|0 « ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 3 I B \ 7 [ 2 l 0|0 \ 0 I 1 I [ Název IČO I Pohřební a hřbitovní služby města Brna,a
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13/8.11.11 /4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne: |1.1.2014
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.1.2019
Datum uplatnění do 31.12.2019
[Typ B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7|2|9|o|9|o|o|a
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU (“ Ano | |(e Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č.orientační |Č. popisné PSČ Poř.
Brno Koliště 7 1909 602 00 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9|8]|9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP CAm JGN |
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče (e© Ano (" Ne \
Počet dnů poskytování péče v týdnu | 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu p l 6 l 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí
od do od místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Kategorie
pracovníka
Kapacita
Typ pracovníka Datum od Datum da pracovníka
xX 1.1.2014 31.12.2019
Funkční licence l L \ I [ I \ l \ \ l
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost -
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu 0
Počet hodin v týdnu [ l \ 0 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B /2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina | |Kategorie pracovníka Kapacita
13 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 |příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
É::;Ě']g;;tglog K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. o:00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. l
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním ,
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
JOP J2 : ž Pa žaf č sh satí Je d sejně m 0,00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
prácbvnievozdé) J1 |VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
g3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0.00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí l
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(ráelékařskí S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBM|NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DI |Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy - Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální Počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
u
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres (© Ano ( Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ( Ano (© Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj ( Ano (©: Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika ( Ano (©' Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód
Brno-město 0622
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. |Rodné číslo Příjmení íěě Titul Kat. |Typ Datuňi od |Dbatúnvdo Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun., |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun.
1 |(bez lomítka) prac |prac cita |lic.1 |lic.2 |lic.3 |lic.4 |lic.5 |lic.6 |lic.7 |lic.8 |lic.9 |li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a \Kód výkonu \Název výkonu \Datum od lDatum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b lKód výkonu \Název výkonu lDatum od !Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
Š. Kód ZTV | |Název dle ZP Souhrnný název |Výrobní Počet
; %e v Výrobce Název od ZZ Datum od |Datum do
pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 'Název vybavení lPočet kusů \Datum od lDatum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 lSkupina iKód Název \Smluvní cena |Datum od \Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
I 5 I 0 |Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B /4
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
:5 Registn:šc;,nzí)značka a ,ÍX) a Žx) (1,3)() (1,13x) (1,Ex> (1,57() (13)() Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDMVQTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KOÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A =|pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B |pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
Č pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D |pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E = |pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G — |pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště Pohřební služby: Lužánecká 1882/2a, 602 00 Brno.
Smluvená oblast: Brno-město, Brno-venkov.
Na požadavek ZZ bude uhrazena doprava na pitvu při podezření na BSE a podobné diagnozy - Praha.
Registrační značky vozidel pro přepravu zemřelých na pitvu a z pitvy:
RZ (SPZ) 7B34152, 5B25057, 4B39864, 1BI9409
Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.1.2019 formulář B s datem uplatnění od 1.2.2016.
- prolongace a aktualizace
Strana: B/6