Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
PRŮVODNÍ DOKLAD SgŽP
Název společnosti DIAMO, státní podnik
Číslo smlouvy
Počátek pojištění 104737
Frekvence placení
Produkt, Kód, Druh 1. 8. 2014
Rizika včetně tarifů roční
Zprostředkovatel Z2V, SRŽP lokální - balíček č. 2
Kontaktní osoba ve firmě Smrt-
Sazba provize Smrt úrazem -
Odpovědná osoba na správě Trvalé následky -
(FPO) Invalidita úrazem
Odpovědná osoba EB
OK Ostrava
/
Přehled plateb pojistného: Částka
Období
1.8. 2014-1.8. 2015
1.8. 2015-1.8. 2016
1.8. 2016-1.8. 2017
Další informace/Poznámky/Historie:
1. 8. 2016 - Dodatek č.1 - přechod z balíčku tri na čtyři, přidání rizika trvalých následků. DK
GENERALI Generuli Pojišťovna a.s.
generální ředitelství
GROUP Bělehradská 132
120 81 Praha 2
Pojistná smlouva č. 104737 Česká republika
Geherali Pojišťovna á.s.
Sídlo: Bělehradská 132, 120 84 Praha 2
100:61859869
DIČ: CZ699001273
Zapsaná: v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, sp. zn. B 2866
„Společnost je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin,
vedeném ISVAPem, pod číslem 26.“
Zastoupena:
, člen představenstva
člen představenstva
dále jen "pojistitel” na straně jedné
a
DIAMO, státní podnik
Sídlo: Máchova 201, PSČ 471 27 Stráž pod Ralskem
Odštěpný závod: DIAMO, státní podnik, odštěpný závod ODRA
Sídlo: Sirotčí 1145/7, PSČ 703 86 Ostrava - Vítkovice
IČO: 000 02 739
Zapsaná: v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem, sp. zn.
AXVIII 520
Zastoupena:
vedoucí Odštěpného závodu
na základě Plné moci udělené s platností od 01.01.2003
dále jen "pojistník” na straně druhé
uzavírají tímto
POJISTNOU SMLOUVU NA SKUPINOVÉ ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
(dále také „smlouva")
podle ustanovení § 2758 a násl. zákona č. 89/2012, občanského zákoníku
I. Předmět smlouvy
10.01.02 01.2010 verze 02 1. Předmětem této smlouvy jě sjednání skupinového životního pojištění pro pojištěné
osoby. Pojištění se řídí dlě Všeobecných pojistných podmínek pro soukromé pojištění
osob (dále také "VPP POS 2014/01") a Zvláštních pojistných podmínek pro životní
pojištění (dále také ”ZPP ŽP 2014/01”). Pojistitel se zavazuje v případě.pojistné
události ve smyslu ZPP ŽP 2014/01 poskytnout pojistné plnění a pojistník se
zavazuje hradit řádné sjednané pojistné.
Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132.120 64 Praha 2, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866. IČ: 61869869, DIČ: C2S99001273,
klientský servis: 844 188 188. www.generail.cz, e-mall: servisOgenerall.cz. Společnost jě členem Skupiny Generali, zapsané v Italském registru pojišťovacích skupin, vedeném ISVAPem, póď číslem 26.
2. V rámci pojištění dle této smlouvy se pro pojištěné osoby sjednává vždy: (dále
- Rizikové životní pojištění (dále také „ZG5"),
- Doplňkové pojištění smrt úrazem (dále také „UTZ"),
- Doplňkové pojištění trvalé následky úrazu s progresivním plněním od
také „TNPO"),
Pojištěné osoby
1. Pojištěnými osobami jsou
a) stávající zaměstnanci pojistníka, jejichž návrhy na zahrnutí do smlouvy skupinového
pojištění (dále jen návrhy na zahrnutí do smlouvy) byly přijaty pojistitelem. Pojištěné
osoby jsou jmenovitě uvedeny v Seznamu pojištěných osob, který je nedílnou
součástí pojistné smlouvy (příloha č. 2). Nedílnou součástí této smlouvy je dále
Prohlášení pojištěných osob - VZOR (příloha č. 3).
b) noví zaměstnanci pojistníka, kteří vyhovují výše uvedené definici dle písm. a); tito
budou zařazeni do Seznamu pojištěných osob na základě přijetí písemného návrhu
na zahrnutí do smlouvy pojistitelem.
2. Zahrnutí dalších osob do pojištění či jejich vyřazení z pojištění musí být pojistiteli
pojistníkem nebo jeho zástupcem písemně oznámeno doručením formuláře
o zahrnutí/vyřazení do/z pojištění (prii. č. 4) nebo formou aktualizace přílohy č. 2.
Změny budou pojistitelem zaregistrovány a počátek pojištění pro jednotlivé pojištěné
osoby je stanoven v článku IV, bod 1, za podmínky akceptace pojistného rizika
pojištěné osoby pojistitelem.
3. Každá pojištěná osoba doloží vyplněné a podepsané Prohlášení pojištěných osoby
(příloha č. 3).
4. Smlouva je sjednávána bez zkoumání zdravotního stavu.
Jednotlivé druhy pojištění mohou být sjednány pouze pro osoby, které nepřesahují
maximální možný vstupní věk pro dané pojištění. Maximální vstupní věk pojištěné
osoby pro jednotlivé druhy pojištění:
a) 69 let pro životní pojištění
b) 69 let pro doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem
c) 69 let pro doplňkové pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním
od
5. Pojistník se zavazuje seznámit pojištěné osoby s rozsahem pojištění.
Pojistné částky
1. Pojistná částka pro jednotlivé pojištěné osoby se stanovuje následovně:
- Životní pojištění (Smrt z jakékoliv příčiny) činí
Doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem činí
Doplňkové pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním
od .
strana 2 (celkem 6)
Počátek a konec pojištění pro jednotlivé pojištěné osoby
1. Počátek pojištění
a) pro osoby dle čl. II. odst. 1, písm. a) je stanoven k 01. 08. 2014, 00.00 hod.;
b) pro osoby zařazené do seznamu pojištěných osob dle čl. II. odst. 1, písm. b) po datu
01. 08. 2014 je stanoven vždy k 00.00 hod. prvního dne následujícího měsíce, ve
kterém byl přijat písemný návrh na zahrnutí pojištěné osoby do smlouvy pojistitelem,
za splnění podmínek uvedených v čl. II. této smlouvy.
2. Konec pojištění
Jednotlivé životní rizikové pojištění končí
a) ve 24.00 hod. posledního dne měsíce, ve kterém byla doručena žádost
pojistníka na vyřazení pojištěné osoby ze seznamu pojištěných osob, nebo
b) ve 24.00 hod. posledního dne měsíce, který byl při akceptaci pojistného rizika
pojištěné osoby určen jako konec pojištění, nebo
c) ve 24.00 hod. posledního dne měsíce, ve kterém pojištěná osoba dosáhla věku
70 let, nebo
d) ve 24.00 hod. posledního dne pojistného období, pokud nedojde k prodloužení
smlouvy dle čl. XII odst. 3 této smlouvy, a to v závislosti na tom, které datum je
dřívější
e) dnem, kdy skončí hlavní pracovní poměr pojištěné osoby u pojistníka nebo
f) dnem, kdy tato smlouva pozbude účinnosti.
Doplňkové pojištění smrti způsobené úrazem končí společné s hlavním pojištěním
(rizikové životní pojištění) nebo ve 24.00 hod posledního dne měsíce, ve kterém pojištěná
osoba dosáhla věku 70 let, a to v závislosti na tom, které datum je dřívější.
Doplňkové pojištěni trvalých následků úrazu s progresivním plněním od končí
společně s hlavním pojištěním (rizikové životní pojištění) nebo ve 24.00 hod posledního
dne měsíce, ve kterém pojištěná osoba dosáhla věku 70 let, a to v závislosti na tom, které
datum je dřívější.
Pojistné období
Pojistným obdobím, za které se platí pojistné, je dvanáct po sobě jdoucích měsíců.
První pojistné období začíná dne 01.08. 2014 v 00.00 hod a končí dne 31. 07. 2015 ve
24.00 hod.
Výroční den
Výroční den je stanoven k 01. 08. příslušného kalendářního roku.
strana 3 (celkem 6)
VII. Oprávněné osoby, rozšíření pojistné ochrany
1. Životní rizikové pojištěni
Oprávněnou osobou je obmyšlená osoba určená pojištěnou osobou na Prohlášení
pojištěné osoby, není-li určena, tak v případě pojistné události úmrtí pojištěného
během trvání pojištění vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši pojistné částky
oprávněné osobě dle ZPP ŽP 2014/01.
2. Doplňkové pojištění smrti následkem úrazu
Oprávněnou osobou je obmyšlená osoba určená pojištěnou osobou na Prohlášení
pojištěné osoby, není-li určena, tak v případě pojistné události úmrtí pojištěného
během trvání pojištění vyplatí pojistitel pojistné plnění ve výši pojistné částky
oprávněné osobě dle ZPP ŽP 2014/01.
3. Doplňkové pojištění pro pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním
plněním a výplatou pojistného plnění od stupně invalidity
Oprávněná osoba je pojištěný. Pojistné plnění bude vyplaceno ve prospěch
pojištěného dle jeho dispozic.
Vlil. Výše pojistného
1. Pojistné je součtem pojistného jednotlivých pojištěných osob dle Seznamu pojištěných
osob.
Celková výše pojistného za pojistné období se mění v závislosti na počtu pojištěných
osob.
IX. Platba pojistného
1. Pojistné je stanoveno na pojistné období a bude hrazeno formou ročních splátek na
základě faktury zaslané pojistitelem. Splatnost bude uvedena na faktuře.
2. Pojistné za první pojistné období bude pojistitelem vyfakturováno na základě prvního
Seznamu pojištěných osob, který je přílohou této smlouvy.
2. Pojistník zašle pojistiteli nejpozději šest týdnů před každým výročním dnem aktuální
seznam pojištěných osob, na jehož základě pojistitel vypočte pojistné na následující
pojistné období.
X. Vyúčtování
1. Vyúčtování pojistného (přeplatek nebo nedoplatek) za změny v Seznamu pojištěných
osob bude provedeno vždy k výročnímu dni a bude zasláno pojistníkovi spolu
s předpisem pojistného dle čl. IX.
Pokud nedojde k prodloužení smlouvy dle čl. XII, odst. 3, bude vyúčtování za změny
v Seznamu pojištěných osob provedeno ke konci pojistného období a bude zasláno
pojistníkovi se splatností 30 dnů po odeslání vyúčtování.
XI. Hlášení škodných událostí
1. Škodná událost může být pojistiteli oznámena pouze na tiskopisu pojistitele. Na jeho
základě pojistník potvrdí pojistiteli, že jde o pojištěného zaměstnance pojistníka.
Oznámení musí být řádné a pravdivě vyplněno, opatřeno razítkem pojistníka a podpisem
strana 4 (celkem 6)
osob oprávněných za pojistníka jednat. Bez předložení těchto dokladů není pojistitel
povinen poskytovat pojistné plnění z této smlouvy.
2. Kontaktní adresa k zasílání tiskopisu je Generali Pojišťovna a.s., oddělení Employee
Benefits, Bělehradská 132, 120 84 Praha 2.
3. Pojistitel je povinen poskytovat pojistné plnění za podmínek v této smlouvě dohodnutých.
4. Pojistitel má právo přezkoumat podklady týkající se škodné události.
XII. Závěrečná ustanovení
1. Tato Smlouva je platná ke dni podpisu této smlouvy a účinná ke dni počátku pojištění.
Smlouva se řídí právním řádem České republiky.
2. Smlouva je uzavřena na dobu určitou, a to od 01. 08. 2014 do 31. 07. 2015.
3. Smlouva bude automaticky prodloužena o další pojistné období, pokud jedna ze
smluvních stran neoznámí doporučeným dopisem nejpozději šest týdnů před koncem
pojistného období, že nemá zájem o prodloužení smlouvy. V případě pochybností se
oznámení má za doručené tři dny po odeslání.
4. Přílohy této smlouvy jsou její nedílnou součástí. Ke dni podpisu smlouvy tvoří její
přílohovou část:
příloha č. 1 VPP POS 2014/01, ZPP ŽP 2014/01
příloha č. 2 Seznam pojištěných osob
příloha č. 3 Prohlášení pojištěných osob (VZOR)
příloha č. 4 Vzor Žádosti - zahmutí/vyřazení do/z pojištění pro pojištěné osoby
příloha č. 5 Pojistná rizika - varianty vč. pojistného za balíček
příloha č. 6 Identifikace klienta-právnické osoby
5. Smlouvu je možné měnit pouze písemnými očíslovanými dodatky.
6. Pojistník prohlašuje, že mu byly poskytnuty před uzavřením pojistné smlouvy přesným,
jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistiteli a informace o
pojistném vztahu. Dále prohlašuje, že Pojistiteli před uzavřením smlouvy sdělil všechny
své pojistné potřeby a požadavky a žádné další nemá. Pojistník prohlašuje, že nabízené
pojištění odpovídá jeho požadavkům a pojistnému zájmu. Zároveň prohlašuje, že mu
byly Pojistitelem úplně zodpovězeny všechny dotazy k sjednávanému pojištění.
S rozsahem a podmínkami pojištění je pojistník srozuměn.
7. Skupinové životní pojištění je sjednáno jako pojištění obnosové.
8. Plnění smlouvy vyžaduje předávání osobních údajů pojištěných osob pojistníkem
pojistiteli, a to v rozsahu dle příloh této smlouvy (zejména přílohy č. 2), případně dalších
údajů potřebných pro plnění smlouvy. Pojistitel se zavazuje zpracovávat tyto osobní
údaje v souladu s příslušnými právními předpisy a dodržovat veškeré zákonné povinnosti
při zpracování osobních údajů. Pojistitel prohlašuje, že učinil veškerá technická a
organizační opatření k zabezpečení ochrany osobních údajů a zavazuje se tato opatření
strana 5 (celkem 6)
udržovat po celou dobu zpracování. Pojistitel odpovídá zejména za to, že osobní údaje
budou zpřístupněny pouze osobám, u kterých je takové zpřístupnění nezbytné pro plnění
této smlouvy. Pojistitel je oprávněn zpracovávat osobní údaje po dobu trvání pojištění
jednotlivých pojištěných osob, v případě vzniku pojistné události pak po dobu potřebnou
k jejímu vypořádání.
9. Pojistitel je oprávněn požadovat pouze takové údaje a informace, které jsou nezbytné
pro plnění smlouvy. Pojistník požadované údaje a informace pojistiteli neposkytne
zejména v případě, že by jejich poskytnutí bylo v rozporu s právními předpisy, zájmy
pojistníka nebo souhlasy pojištěných osob (vč. absence souhlasu). Pojistitel není
oprávněn požadovat informace týkající se jiných pracovníků pojistníka než pojištěných
osob.
10. Smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno
vyhotovení.
11. Pojistník potvrzuje, že od pojistitele převzal VPP POS 2014/01 a ZPP ŽP 2014/01 a že je
s těmito VPP POS 2014/01, ZPP ŽP 2014/01 seznámen, že jejich obsahu rozumí a že
souhlasí s jejich zněním jakožto součástí pojistné smlouvy.
12. Obé smluvní strany prohlašují, že si smlouvu před jejím podpisem přečetly, že byla
uzavřena po vzájemném projednání podle jejich vůle, určitě a srozumitelně, že nebyla
uzavřena v tísni ani za jinak jednostranně nevýhodných podmínek. Autentičnost smlouvy
potvrzují svým podpisem.
V Praze dne: 25. 07. 2014 V Ostravě:Vítkovicích dne: ' 9 '07- 2014
pojistitel pojistník
Generali Pojišťovna a.s. DIAMO, státní podnik
strana 6 (celkem 6)
(
Všeobecné pojistné podmínky Generali Pojišťovna a.s. - obecná společná část
(VPP POS 2014/01)
Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění
(ZPP 2P 2014/01)
General Pojiátovnaa.s.. se slcttem Bělehradská 132, 120 84 Praha 2. zapsaná v obchodním rejsi/lku veteném Mésiským solidem v Praza, oOdl B, violka 2866. ICO: 61659868,'DIČ: CZ699001273, strana 1 z8
klarisky servis' B44 166 186, vvww.generali.C2 e-mail servls9generall.cz, Společnost je Stenem Skupiny General), zapsali v Italském regislru Dqiěíovarfch skupin, vaděném ISVAPam, pod číslem 26,
ZPP2P2014/01 strana 2 zB
9 9 .5 0 1 1 54 Ol 2014 V8T780I
2PP2P 2014/01
strana 3 z a
99.60.11 54 01,
ZPP2P 2014/01 strana i z 8
ZPP IP 2014/01 stráná5 Z 8
ZPP2P 2014/01 strana 9 z 8
99 50.11.54 01.2014 veiee Dl
&P2P20HJ01
strana 7 z 9
99.50.11 6*r01.20l4vwtt0r
ZPPZP2014/01
siiana 8zB
GENERALI smi. £. 104737_PRIoha £. 2 Seznam pojláténýeh osob
OIAMO, Státní podnik, odfttépný závod ODRA
Riziková životni pojlitánl s pflpojláténlm
Stav k 01.00.2014
Pttjmanl, Jméno Funkcé Rok naroseni Vék Pohlaví Pojistné Smrt Z jakékoliv pftSIny Smít úrasam Trvalé následky úrazu Calkové řečni
ZG5 U7Z (pregraatvn! plnlnl ■ výplatou od pojistné
doba
81)
TNPO
Pojistné ttsUce Roční pojistné Pojená RoCnl pojistné Pojistné Částka RoCnl pojistné
o> v>
Q CO 09
GENERAL!
Prohlášení pojištěné osoby
Pojistné smlouvy skupinového životního pojišténí č. 104737
Pojistitel: Generali Pojišťovna a s., Bělehradská 132, 120 84 Praha 2; iČO 618 59 869
Pojistník (firma): DIAMO, státní podnik, odštěpný závod ODRA, Sirotčí 1145/7, 703 86 Ostrava-Vitkovice; IČO 000 02 739
Pojištěná osoba:
pan / pani Jméno Příjmení
datum narození rodné číslo Telefon/ev. email
adresa bydliště
(ulice, město, PSČ) - VŽDY ADRESA BYDLIŠTĚ V ČESKÉ REPUBLICE
Pracovní pozice
Balíček 1 (vyberte zaškrtnutím, prosím)
Balíček 2 (vyberte zaškrtnutím, prosím) X
Obmyšlené osoby:
V případě pojistné události úmrtí pojištěné osoby bude pojistné plnění vyplaceno obmyšleným osobám dle níže uvedeného rozdělení.
Příimení jméno datum narození podíl v %
Prohlášení pojistníka/pojištěného
Pojistitel/pojistnik mě seznámil s tím, že smluvní vztah se řídi pojistnou smlouvou a dále všeobecnými pojistnými podmínkami pro
soukromé pojištěni osob (VPP POS 2014/01), zvláštními pojistnými podmínkami pro životní pojištěnl'(ZPP ŽP 2014/01) včetně Tabulek
životního pojištěni (Tabulky ŽP 2014/01). Potvrzuji, že jsem dokumenty uvedené v předchozí větě převzal a před uzavřením smlouvy
jsem byl seznámen se zněním VPP POS 2014/01, ZPP ŽP 2014/01 včetně tabulek ŽP 2014/01 platných pro sjednané druhy pojištění,
které tvoři nedílnou součást pojistné smlouvy, jejich obsahu rozumím a s rozsahem a podminkámi pojištění souhlasím. Potvrzuji, že
před uzavřením pojistné smlouvy jsem se seznámil též s Informacemi pro klienta, které obsahují i poučeni o ochraně osobních údajů.
Potvrzuji, že jsem pojistiteli sdělil před podpisem pojistné smlouvy všechny své pojistné potřeby a požadavky, tyto byly pojistitelem
žažnaménány a žádné další nemám.
Prohlašuji, že nabízené pojištění odpovídá mým pojistným požadavkům a mému pojistnému zájmu. Zároveň prohlašuji, že mi byly
pojistitelem úplně zodpovězeny všechny mé dotazy k sjednávanému pojištěni, Zavazuji se plnit povinnosti uvedené v pojistných
podmínkách a jsem si vědom, že v případě jejich porušeni mě mohou postihnout nepříznivé následky (např. zánik pojištěni, sníženi
nebo odmítnutí pojistného plnění);
Prohlašuji, že jsem se seznámil sě zněním dalši části prohlášení pojištnlka/pojištěného, které je uvedeno na zadní straně.
Zároveň v tomto prohlášeni uděluji pojistiteli souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji poskytnout mu
veškeré informace shromážděné ve zdravotnické dokumentaci vedené o moji osobě a v jiných zápisech, které se vztahuji k mému
zdravotnímu stavu, nebo jejich poskytnuti zajistím. Dále zprošťuji mlčenlivosti a zmocňuji ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení,
zdravotní pojišťovny, úřady práce, živnostenské úřady, orgány správy sociálního zabezpečení a další orgány veřejné správy a
zaměstnavatele k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické a jiné dokumentace; dáte pojištěný zmocňuje pojistitele, aby si od
lékařů a zdravotnických zařízeni vyžadoval nutné informace o jeho zdravotním stavu bez obsahového omezení. Výše uvedené souhlasy
a zmocněni se vztahují i na dobu po mé smrti.
Jsem si vědom, že informace poskytnuté v tomto smyslu mohou být požadovány a poskytnuty společnostem skupiny Generali pro
splnění účelu zpracování a taktéž jiným zájišťovnám.
Souhlasím s tim, aby pojistitel pro potřeby identifikace klienta podle zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné
činnosti a financováni terorismu pořídil fotokopii dokladu totožnosti, na jehož základě byla identifikace provedena.
Datum, místo Podpis pojištěné osoby
GENERAL!
Prohlášení pojistnlka/pojlšténého
Příloha č. 4 ke smlouvě č. 104737
DIAMO, státní podnik
Jméno a Dřlimení
Osloveni pan paní
ano
Datum počátku pojištěni
Clslo zaměstnance
Adresa bydliště
ŘČ
Pojistná částka - smrt ZG5
Pojistná částka - Smrt úrazem UTZ
Pojistná částka - Trvalé následky úrazu
proqresivnl plněni TNPO
Prohlášeni ano
číslo PS
jméno a příjmení datum
EXKLUZIVNÍ
SKUPINOVÉ RIZIKOVÉ ŽIVOTNÍ
POJIŠTĚNÍ
od Generali Employee Benefíts
GENERALI
Identifikace klienta / Cenerali Pojišťovna a.s.
kontrola klienta - právnické osoby *GLT3000611 * Bělehradská 132
120 84 Praha 2
dle zákona 6. 253-2008 Sb., o některých opatřeních prou legalizaci výnosů z tresinó činnosti a financování terorismu. Česká republika
1. Číslo návrhu na uzavření pojistné smlouvy/ pojistné smlouvy / pojistné události Klienlskv i» 8+4 188 188
(dále jen ..pojinliii*!")
104737
2..Klient podle bodu 1 - právnická osoba
obchodní firma / název (včetně dodatku) IC
DIAMO, státní podnik 00002739
sídlo (ulice, č p,, č. o., PSC, místo), msto podnikání
Máchova 201, PSČ 471 27 Stráž pod Ralskem; odštěpný závod ODRA, Sirotčí 1145/7, 703 86 Ostrava-Vítkovice
Členové statutárního orgánu (viz výpis z OR riebó jiné stanovené evidence)
Nejsou-li ve výpisu z OR nebo jiné stanovené evidenci uvedeni, nutno doložit doklady prokazující členství osoby ve statutárním orgánu.
Většinový společník nebo ovládající osoba (škutečný-majitel)'*
viz výpis z OR I I dle prohlášení klienta rodné číslo / datum narození
Fyzická osoba jednající jménem skutečného majitele** obchodu dle bodu 1
jméňó a příjmení.'titul
adresa trvalého nebo jiného pobytu (ulice, č. p„ č. o , PSC, místo) místo narození (stát) statní občanství pohlaví
žena
Prohlašuji, že |__ | jsem
Identifikace bylá provedena podle
druh osobního dokladu číslo doba platnosti wdal statní oraán (uvedte)
Fyzická osoba jedná na základě: wl společenské smlouvy i—i i—i i—i interního předpisu i—i vlastního prohlášení, že je oprávněna
jméno a příjmení, titul / výpisu z OR 1___1 plné moci 1__ 1 pověření 1__ 1 zaměstnavatele __ 1 uzavřít obchod podlá bodu 1
rodné číslo / datum narozeni
1
adresa trvalého nebo jiného pobytu (ulice, č. p.. č. o., PSC, místo) rnísto narozeni (stát) stalní občanství pohlaví
Prohlašuji, že EE jsem EE nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb,‘ V případě kladné odpovědi ie nutné vyplnit i kontrolu klienta | | žena
Identifikace byla provedena podle doba platnosti výdaj (kdo, kdy)
druh průkazu totožnosti číslo
Shoda podoby byla dále ověřena podle (nutné pouze tehdy, pokud není dána shoda podoby identifikované osoby s vyobrazením na výše uvedeném průkazu totožnosti)
druh osobního dokladu_________ číslo doba platnosti vydal státní orgán (uvedte)
Fyzická osoba jedná na základě: společenské smlouvy i—i i—> i—i interního předpisu i—i vulzaasvtřnííthoobpcrhoohdlápšeondil,ežbeojdeuop1 rávněna
□ /výpisu z OR _______ L__Iplné mocí |__ [pověření I__ I zaměstnavatelé |__ J
Přílohy
□ Sounlasím s tím, aby oprávněný zástupce Génsrali Pojišíovna a.s. pořídil pro potřeby identifikace klienta podle zákona č. 253/2008 Sb, fotokopii průkazu totožnost na jehož základě bvl;
__ provedena identifikace, , 1
EE) EU EE □ výpis z obchodního rejstříku
kopje živnostenského listu kopie koncesní listiny jiné oprávnění k činnosti
□ výpis ž jiné stánovené evidence □ ____ originál pověřeni □ interní, předpis zaměstnavatele
I I originál plné moci s úředně ověřeným podpisem
□ doklad o členství ve statutárním orgánu .
Podpis klienta / osoby jednající jménem klienta dle bodu 1
Prohlašuji, že jsem oprávněn/a uzavřít obchod podle bodu 1.
datum místo podpis
A P-JťM . ů-rrH4-(/4-
99.3D.00.61 04.2011 verze 03 Podpis osoby, která provedla identifikaci / kontrolu klienta
Prohlašujiže jsem ověril/a shodu údajů uvedených v tomto formuláři s údaji dle výše uvedených průkazů totožnosti a tuto shodu po
shodná s vyobrazením na těchto průkazech totožnosti,
Generali Pojišťovna a.s. 14876932
datum
jméno a příjmení, titul 25.07.2014
Concrall Pcjéfovns a,s„ sc sfcEam Bělehradská 132,120 B* Praha 2. zapsaná v obchodním rejstříku vedanárn MésisKym soudem v Praze, oddíl B. vložka 2B6
Kloňtsky soivis 844 18S 180, www.gDnbrail.cz. e-mill, seřvB®gbnerBl.cz, Společnost je členem Skupny Čenorali, zapsané v italském rcgteinj co(plovacích sk
»
Kontrola
Důvod provedeni kontroly:
| | Politicky Exponovaná Osoba (PEO) Q transakce nad 300 000 Kč
uvedte důvod kontroly
I I jirié: ____________________________
vysvětlení
Ofiel a zamýšlená povaha obchodu:
Zdroje finančních prostředků
uvetfle. zaměstnání / předmět podnikání IC
Vyjádření nadřízeného k uzavření obchodu s PEO
| | souhlasím [3 nesouhlasím
jméno a příjmení _____________ ______________ ___ datum P°dP's * 1 2 3 4
* Politicky exponovanou osobou se pro účely zákon č. 253/2003 Sb. rozumí:
a) fyzická osoba, která je ve významné veřejne lunkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, mtnislr. náměstek nebo asistent ministra,
člen parlamentu, člen nejvyišiho soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, protíjehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použit opravné prostředky,
člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo konlrolního orgánu podniku
ve vlastnictví stelu, velvyslanec nebo charge ďaffaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizací,
a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho loku po ukončení výkonu teto funkce, a která
1. má bydliště mimo Českou republiku, nebo
2. takovou významnou veřejnou funkci vykonává mimo Českou republiku,
b) fyzická osoba, která
1. je k osobě uvedena v písmenu ai ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském.
2. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedena v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (ze?ové. snachy),
partnerském nebo v jiném obdobném vztahu.
3. je společníkem nebo skutečným majitelem stojně právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání pbdlo cizího právního iádu. jako
osoba uvedena v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že jo v Jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v.písmonu a), nebo
4. je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo
vytvořeno ve prospěch osoby uvedena v písmenu a).
** Skutečným majitelem se pro účely zakona t. 253/20~08Sb. rozumí'
a) u podnikatele
1. fvzická osoba, která fakticky nebo právně vykonává přímo nebo nepí.mo roznodující vliv na řízení nebo provozováni podniku tohoto podnikatele; nepřímým vlivem se rozumí
vliv vykonávány prostřednictvím jiné osoby nebo jiných osob. hlasovacích práv tohoto podnikatele; disponováním
2, fyzická osoba, kierá sama nebo na základě dohody s jiným společníkem nebo společníky disponuje více než
s hlasovacími právy se rozumí možnost vykonával hlasovací práva na základě vlastního uvážení.bez ohledu na to. zda a na základě jakého právního důvodu jsou
vykonávána, popřípadě možnost ovlivňovat výkon hlasovacích práv jinou osobou.
3 fyzické osoby Jednající ve shodě; ktere disponují více než hlasovacích práv tohoto podnikatele, nebo
4. fyzická osoba, která je na zakladé jiné skutečnosti příjemcem výnosů z činnosti lohoto podnikatele.
b) u nadace nebo nadačního fondu
1. fyzická osoba, která má být příjemcem alespoň z rozdělovaných prosiředkú. nebo
2 nebylo-lí roznodnulo, kdo budépfijemcem výnosů nadace nebo nadačního fondu, fyzická osoba nebo okruh osob, v jejichž zájmu byly založeny, nebo v jejichž zájmu
99.30.00,61 04.2011 verze 03 působí.
c) u sdružení podle jiného právního pfedpisul6i. obecné prospěšné společnosti anebo jiné obdobné osoby a v pňpádě svěřeneckého vztahu nebo Jiného obdobného vztahu
podle cizího právního řádu fyzická osoba,
1. která disponuje více než jejich hlasovacích práv nebo majetku
2. ktei á ma být přjemcem alespoň z rozdělovaných prostředků, nebo
3 ' v jejímž zájmu byly založeny nebo v jejímž zájmu působí, nebylo-li rozhodnulo, kdo bude příjemcem jejich výnosů.
Identifikace klienta ( kontrola klenla - právnické osoby střena 2 z 2
10.01.02 11.2004 verze 01 WisSJ
GENERALI
Generali Pojišťovna a.s.
Generální ředitelství
Bělehradská 132
120 84 Praha 2
Česká republika
Dodatek č. 1 k pojistné smlouvě skupinového životního pojištění č. 104737
Generali Pojišťovna a.s.
Sídlo: Bělehradská 132, 120 84 Praha 2
IČO: 61859869
DIČ: CZ699001273
Zapsaná: v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, sp. zn. B 2866
Společnost je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin,
vedeném IVASS
V zastoupení:
, předseda představenstva
místopředseda představenstva
dále také "pojistitel” na straně jedné
a
DIAMO, státní podnik
Sídlo: Máchova 201, PSČ 471 27 Stráž pod Ralskem
Odštěpný závod: DIAMO, státní podnik, odštěpný závod ODRA
Sídlo: Sirotčí 1145/7, PSČ 703 86 Ostrava - Vítkovice
IČO: 000 02 739
Zapsaná: v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem, sp. zn. AXVIII
520
Zastoupena:
vedoucí Odštěpného závodu
na základě Plné moci udělené s platností od 01. 01. 2003
dále jen "pojistník" na straně druhé
uzavírají tímto
dodatek č. 1 k pojistné smlouvě č. 104737 datované 01. 08. 2014 mezi pojistitelem a pojistníkem
(dále také „předmětná smlouva0) v následujícím znění:
I. Změna předmětné smlouvy
1. Stávající znění předmětné smlouvy v článku I. Předmět smlouvy, bod 2 se mění a nově
zní:
2. V rámci pojištění dle této smlouvy se pro pojištěné osoby sjednává vždy:
Životní pojištění pro případ smrtijdále také „ZG5U) jako pojištění hlavní
a k němu tři doplňková pojištění, a to
Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská ,132, 120 B4 Praha 2, česká republika, je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866
lč: 61859869, DIČ: CZ61859869: klientský servis: 844 188 188. www.generali.cz,- e-mail: servis9generali.cz
a) Doplňkové úrazové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem (dále také „UTZ"),
b) Doplňkové úrazové pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním
stupně invalidity (dále také ,,TNP“),
c) Doplňkové úrazové pojištění trvalých následků úrazu od stupně invalidity (dále také
,iUIZ7u)
2. Stávající znění předmětné smlouvy v článku II. Pojištěné osoby, bod 4 se mění a nově
zní:
4. Jednotlivé druhy pojištění mohou být sjednány pouze pro osoby, které nepřesahuji
maximální možný vstupní věk pro dané pojištění. Maximální vstupní věk pojištěné
osoby pro jednotlivé druhy pojištění:
a) 69 let pro životní pojištění
b) 69 let pro doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem
c) 69 let pro doplňkové pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním
od
d) 69 let pro Doplňkové úrazové pojištění trvalých následků úrazu od stupně
invalidity
3. Stávající znění předmětné smlouvy v článku ll|. Pojistné částky, bod 1 se mění a nové
zní:
1. Pojistná částka pro jednotlivé pojištěné osoby se stanovuje následovně:
- Životní pojištění (Smrt) činí
Doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem činí
Doplňkové pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním
od činí
Doplňkové úrazové pojištění trvalých následků úrazu od stupně invalidity
činí
4. Stávající znění předmětné smlouvy v článku IV. Počátek a Zánik pojištění pro
jednotlivé pojištěné osoby, bod 2 se mění a nově zní:
2. Zánik pojištění
K zániku jednotlivého pojištění dojde mimo způsoby uvedené ve VPP POS 2014/01 a
ZPP ŽP 2014/01 také takto:
Jednotlivé životní pojištění zaniká
a) posledním dnem měsíce, ve kterém byla doručena žádost pojistníka na vyřazení
pojištěné osoby ze seznamu pojištěných osob, nebo
b) ve výroční den toho roků, ve kterém pojištěná osoba dosáhne věku 70 leti nebo
c) dnem, kdy skončí pracovní poměr pojištěné osoby u pojistníka, nebo
d) dnem, kdy tato smlouva pozbude účinnosti, nebo
e) posledním dnem pojistného období, pokud nedojde k prodloužení smlouvy dle čl.
XII, odst. 3 této smlouvy,
a to v závislosti na tom, co nastane dříve.
Doplňková úrazová pojištění zanikají
a) společně s hlavním pojištěním nebo
b) ve výroční den toho roku, ve kterém pojištěný dosáhne maximálního výstupního
věku sjednaného pro jednotlivé druhy pojištění,
a to v závislosti na tom, co nastane dříve.
Strana 2 (celkem 3)
II. Závěrečná ustanovení
1. Tento dodatek je nedílnou součásti předmětné smlouvy.
2. Tento dodatek nabývá platnosti a účinnosti dnem 01. 08. 2016. Ustanovení předmětné
smlouvy, která nejsou tímto dodatkem dotčena, zůstávají beze změn v platnosti.
3. Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno
vyhotovení.
4. Tento dodatek smlouvy se řídi právním řádem České republiky.
5. Obě smluvní strany prohlašují, že si dodatek před jeho podpisem přečetly, že byl uzavřen
po vzájemném projednání podle jejich vůle, určitě a srozumitelně, že nebyl uzavřen v tísni
ani za jinak jednostranně nevýhodných podmínek. Autentičnost dodatku potvrzují svým
podpisem.
V Praze dne 01. 08. 2016 V Sirotčí dne
pojistitel: pojistník:
Generali Pojišťovna a.s.
DIAMO, státní podnik
OIAMO, státní podnik.
odštěpný závod ODRA
Strapa 3 (celkem 3)
I
nVH3N3D