Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Ičo
WZ suluvního ZZ
Čsl umalinivy
y |Nizev IČO
olšlěbld i hl z| VE?
Rej hej VÍ
2 (EB A TEL |
a | Alarie Vreuleva Pohřební ústy arte
P
ď ši na
R
VEEOBEČKÁ
ZORAVOTNÍ HOJŠŤOVNA
ČESNÉ REPUALINY
Whistle dnu
Čs
Čáslo dodatku
Data uplatnění úd
Batum uplstnéní clo
a sladký
PŘÍLOHA č.2- Vstapmní formulář / V-13 7.0707 4 05
SMLOUVY © POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
k
úlá
lé
ul
S11
Jyp B
15 TIHIKAČNÍ ČSL PRAČOVIŠTĚ UČP)
PRACOV ENÉ TE SOUČÁSTÍ PRIMARLÁTU
NAZEV PRACOVIŠVÉ
VAŘTATMLMÍ SVM,
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
F
+
k
Ti
=
+
»
y | ř
C" Áno
(© Ne
Poliřební služba
„iLilli
ADRESA(V) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č, orientační |Č, popisné PSČ Poř,
Teplice Duchcovská © 208 1M !
SMLUVNÍ ODBORNCST PRACOVIŠTĚ a jo M
PIRACOVIŠTĚ, JI HRAZENO FORMOU KKVP Č Aw je Me
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PĚČE
Mepřetrzitý pravae / nepřebržíní dostupnost r
i zytovií pe © BSD E Me |
Pocebanů poskytování peče v týdnu 7
Počet hodin patkytování péče v týdůů 1 | 6 41 Gzaokrauhleno m celé hodný
ROZVEN HODIN POSKYTOVÁNÍ PŮČE (hliimn) Vořacdh
ud du od do. |místo provazavám
Pondéh
Úterý
Stledu
Čtvrtek
Pátek
Sobulu
Neděle
Stranu 4/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Přliména, prrérích nn
Rodné číslo bez lomtka
L Kalerarh -a r E na k A o E imič
ná Pyj pracovníka (tinnand Datumu Aupoelta
z ESPA jen s = pracovníka
| LTA AL 1323017
Funlcémí éře | | | | |
ul === = = zí
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ = LÉKAŘE
ozhodnutí KZ R 6 zhikájní upe: ializováné PNA sabsilst] v alhnarh ž 5 né — |
Atesháce v har : 7 l — o |
0 R o ka =
Fn pečralní nelhorm způnobilosí = — |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNB, JOP nebo N1/P)
Rezhodmí KAR přiznání způsobilostí k výkanu
odpovidat zdrvoumekého povalání
Cvčdčení MZ JE le výkonu zdrávotnickélů povalání z
odborného dodiledi v oboru
Odborná způsobilost y obry ———-.— m A
Sp inlikcnenná vpřzaolála voru = uj Z
Zeláčtní odboríá způsobilost v oboru — i -© —= = -=
Jiná specnáhí odbor zpnábílzl -— o i
OZV RU UODIN POSKYTOVÁNÍ PŘČE (hhiinim)
el do ad do
Pondéli
Ubeérý
Středa
Čtvrtek
Půlek
Sobola
Neděle
gr
DOHA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Pocer dnů v týdnu
Poe lead v ryrhín (začla tn celé Hodiny)
1 MKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLVVELE
Hozbiodnuatí K7 Elě o urlélení akreditave v obr
Platit
Uhatnestclo
Stran i /
© SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČÍ NA PRACOVIŠTI
(dle kateporte + veetné veconvia pričovítej
Skupimí (Kategorie pracovníka Kapatitu
12 (Lékař se zpecahiéovanou způsobilostí neho se zvláštní odbornou způsobilosti un
Lékař s odbornou způsobilost le výkonu povolání bez odborného dolledu ma základě certifikát o aboabeasání zálaadhu
Lékaři EA | kmene, Symbal 12 se paužije talé u lékařů, kteří doped nesplňují podmínky absolvování záldadního Ienene, 1
ovňade nejpozději cha 31, 12, 2007 byli zařazení do npecidlizačního vzdělávání
LL (Lékař s odbornou způsobilostí le výkonu povolání 100
Klinický pxycholan, klinický Ingoped s VŠ veděláním se specializovanou způsobilo, neba se zvlášíní odbornou způsobilostí,
KS (připo zdál spocialiovanou způsobilosti. nh
VNP Pyzioterapetí « Osvěďdéením lk výhonů povolání hoz adbarného dohledu a po prokázání zvlášíní odborné způsobilkos,
ktindé ký prý nil, 3 E VÉ m = oné db lé, i i
kimyshy tyopd, | ka | Klinleký psycholog, klinicky logoped + VŠ vzděláním se specializovanou způsobilosti, non
Úyzioterajsut) Pyztoterápení s Osvčdáením lz výlkánu zdravotnické povolání Liz odbormého dohledt, i
z (Klinieký poycholos, kliniéký logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povalkiní, úd
Fyzioterapeut i bez V5 vzdělání meho s výzáím odborným veděliním
op ja |V$ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví ze speceliznémm vzděláním 100
i i k mo i ; 4 : i
úlný VS vzilěhaié nebo alzreditovaným kvaliiléním kinem se způsobilostí | výkonu zdravatckého povolán ;
Přisreníh vě zář.) . = i ; Ř i : “ i i ENÉ
JU (VŠ vadělaný pracovní: ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilosti v příslušném oboru Vu
ML (NLZP VS vzděláním, specihizovanom způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilost 0,00
43 (NZD způsahílý [z výkonu zdravotnického povolkání bez odborného dobledu se speciadizavanou způsobila CAD ti
spříslužnáu specnaci) nebo zvláštní odborrmou zpřzobilostí 3
Než S52 (ML působily k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohled (ZDT ú,00
lo
(painonny SL (INLZP způsobilý k výkonu zdravatnielého povolání pod odborným duhleder nebo přímým vedením GZPODI u
zdravitnícky zh
pneu SBM SLZ způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — hez matirihy Vu
DI | Uragovnlk důpravy — (ispečer u
DD [Pracovník ddapravy = Iidé voznlla záchranné sluáhy u
BS | Urazovník dopravy — Bidlé zdravotulckého vozidla DRM AE
KAPACTFA POSKYTOVANÉ PÉČE
častí pet počhontu, [ED
kterým mlze být poslytmuta půda soměnuně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, přip. vyjmenovat příslušné obcí - pro pracoviště dopravy rozsal: v rezimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTÉNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍ
(© méělékařů renistrujících pojištěnce)
Příslusný okres Č Ana (© Ne Čdle úndlů n)
Didší okreny ČT Am (© Ne (přip, Jiimenovité vypsat)
Kraj ČT Ann (E Mg Úpříp. jimemtvitě vyprat
česká republika Č* Ana (6 Ne
Sezimun okresu a lerajů
Název Kód
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domací péče, [yziterapie nebo porodní asistentky, popř. BL)
Masmlouvaný kád dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Rad hazhá Počet hodů Pandl
stra 3/3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PEČI NA PRACOVIŠTI (sezam ČL)
" [iaedné číslo k ; č. a Hut [vp g Kapa fFun. [Fai, bin, Fun, JFun, JFun, Jun Jun, Jun, JEun,
V Ass Jjražilen) Piijmení jmění Titul jtráe (prag Datum od (Ehstimdo čtu Jest (Mez Jies3 Jed JMe.5 lic. (Mie7 (ešte 1110
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - L základní soubor výkonů (seznam č. Ža)
+ Za [Kód výkonu |Název výkonu Bati úd Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2, další výkony (seznam Č, 2b)
ab [Kód výkonu |Název výkonu Datum ad Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č, 3)
ý i ř v z (Earl ja
Kúd ZTV Název dle VZP Souhrnný mízev bj ulenéní Popek Výrobce Název ad 77, Pátý úd $Ditišna dá
á pro skupinu čislo přiístr |
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č, d)
neb [Název vybavení Počet kusů |Patum od Datum do
KEZNÁM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (sezmun č. 7)
"7 [Skupina Kůd Nizev Smlirvní cena (ati odd Dala do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracovité DZS, ZZS a pro převozv na pitvu az pitvy) :
Masmlonvaný ld dopravy Smluvní ohodnocení výkonu sopravy
Kód Název Sazba Vořet bosů Paušal
| 5 | [Převoz ma pitvu a 2 pitvy, Převaé z plívý se vykazuje BEMIBOU,
tiu M /d
sl
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č, 5)
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
Registrační zmačka | A E č Ď É F G
A
hn šě
; (8PZ) VVS | ČOKONU LENY (OLO | OLKY | ČEN P]
Tovární ziačků
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYDAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje 27,
Skupina (Název
Dattna cl Datum do
Čelliem
i pro prepravu zdravotusckých odborníků, krve a lerevních derivátů u
E pro dopravu ranených, nemecných a rodicek = = 0
c pro rychlou zdravotnickou prormane bez Béhkate (ŽB Ú
Ď RAKO vyehlýu Jéledkou pomoc (RIP) ú
E pro RLP v zetlkávachm režimu ( tzv, pandez = vots) ustém 0)
K pro prepravu nédonořeňých pv irližeticů u
(r pre poskytování LAP : u
Počet vozidel (SPZ) pra pracavišté cellcem u
stranu 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
vd SAILUVNÍ UJEDNÁNÍ E ZUM |
nm
DALŠÍ UJEDKNANÍ
tm o eee ee ee ee eee ee ——a—— eee
aje M]
SLrzua: [8 /