Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
= VŠEOBECNÁ
ICO $|6|9|5|3|7|*|? MA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
IČZ smluvního ZZ| 8| 6| 1|2|6|,0|0|,0 « ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy 4 | T | 8 | 6 |w 0 | l | 0 | | Název IČO | Domov pro seniory Ondráš, p. o.
PŘÍLOHA č.2 ZVLÁŠTNÍ SMLOUVY - Vstupní formulář / V-03 /8.10.10 /4 12
Platnost smlouvy ode dne |1.1.2015
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.7.2016
Datum uplatnění do 31.12.2022
Typ Z PRACOVIŠTĚ TÝMU PRO OŠETŘOVATELSKOU A REHABILITAČNÍ PÉČI
V POBYTOVÉM ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8|6|1|2|6|,0|0|1
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pracoviště ošetřovatelské a rehab. péče
VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační — |Č. popisné PSČ Poř.
Brušperk Fryčovická 518 739 44 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ (slil3|
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
la Typ pracovníka Datum od Datum do praovníké
S2 X 1.7.2016 31.12.2022 40,00
Funkční licence | | | | | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru r
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost (např. akreditovaný
kvalifikační kurz v oboru...)
KAPACITA ZAŘÍZENÍ
Počet klientů pobytového zařízení sociálních služeb 1 | lsloj
Strana: Z/1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - další výkony (seznam č. 2b)
s.2b [Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
0|6|6| 1| 3 |OŠETŘOVATELSKÁ INTERVENCE 1.7.2016 31.12.2022
KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU, EVENT. ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ
| 6|:6|2| 1 |5OTOGICKÉHO MATERNIÁTU 1.7.2016 31.12.2022
0|6|6|2|3|APLIKACE LÉČEBNÉ TERAPIE I. M.,S.C.,L V. 1.7.2016 31.12.2022
PŘÍPRAVA A APLIKACE ORDINOVANÉ INFÚZNÍ TERAPIE ZA ÚČELEM ZAJIŠTĚNÍ
0|6|6|2| 5 |HYDRATACE, DODÁNÍ LÉČEBNÝCH LÁTEK A ENERGETICKÝCH ZDROJŮ, LÉČBY 1.7.2016 31.12.2022
BOLESTI
0|6|6|2|9 [PÉČE O RÁNU 1.7.2016 31.12.2022
KOMPLEX - KLYSMA, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATÉTRŮ A ZAVÁDĚNÍ
0|6|6|3| | |PERMANENTNÍCH KATÉTRŮ U ŽEN 1702016 31.12.2022
3| 5 [KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA PŘÍSTROJOVOU TECHNIKOU, OŠETŘENÍ 1.7.2016 31.12.2022
0|6|6|3|5 KOŽNÍCH LÉZÍ PŘÍSTROJOVOU TECHNIKOU 4 "
0|6|6|3| 9 |OŠETŘENÍ STOMIÍ 1.7.2016 31.12.2022
o | 616141 5 |PONIFIKAČNÍ VÝKON ZA PRÁCI ZDRAVOTNÍ SESTRY V DOBĚ OD 22:00 DO 06:00 122018 51122022
HODIN
BONIFIKAČNÍ VÝKON ZA PRÁCI SESTRY V DOBĚ PRACOVNÍHO VOLNA NEBO
0|6|6|4|9 |bRACOVNÍHO KLIDU 1.7.2016 31.12.2022
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo Příjmení Tňiéně Titul Kat. [Typ Datum od Datum do Kapa |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun. |Fun.
1 |(bez lomítka) prac cita |lic.1 |lic.2 4 lic.6 |lic.7 9 |li.10
52 1.1.2015. [31.12.2022| 40,00
S2 1.5.2007 [31.12.2022 40,00
S2 1.5.2007 [31.12.2022 40,00
S2 1.11.2015 [|31.12.2022| 40,00
SOUČET KAPACIT PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI (v hodinách péče za týden - dle kategorie)
Skupina © [Kategorie pracovníka Kapacita
S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
NLZP 53 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí 0,00
mě (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí ?
pracovník) 82 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 200,00
S1 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
Strana: Z/2
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář je účinný od 1. 7. 2016 a nahrazuje formulář účinný od 1. 2. 2016.
(fe formulář došlo einsldjíchm.zm in MOO0Ouaaaoauagacemuu
Elektronický podpis za statutárního zástupce
pobytového zařízení sociálních služeb Elektronický podpis za Pojišťovnu
E Datum: 2016.06.10 10:48:58 +02'00' ———=
Strana: Z/3