Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
- TZ VŠEOBECKA
5 4 s
o 6|>|0)4|0)3,7,6 ZURAVOTNÍ POJŠŤOVNA
IčZ smluvníhoZZ| 3|51|3|)1|)7|]0|0]0 ČESKÉ REPUBLIKY
Číslo smlouvy l 1 9 ! 3 t 5 ž 0|0 i ()] 1 L l Název1ČO | Miroslav Přitasil
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13 /8.11.11 /4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne : 1.5.2019
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od 1.5.2019
Datum uplatnění do 31.12.2019
jTyp B PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3|5 |š |i|7z|ojola
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ( Ano (8 Ne
NÁZEV PRACOVIŠTĚ Pohřební služba
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec Ulice Č. orientační | |Č. popisné PSČ Poř.
Útěchovice pod Stražištěm Útěchovice pod Stražištěm 10 395 01 1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9|8|9
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ( Ano (e' Ne |
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost =
poskytování péče (e Ano č Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu 7
Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 | 6 | 8 | (zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PĚČE (hh:mm) Pořadí
od do od misto provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul a O]
Kategorie
pracovníka
Kapacita
T : ík
yp pracovníka Datum od Datum do pracovníka
X 1.5.2019 31.12.2019
Funkční licence | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ - NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana: B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina | |Kategorie pracovníka Kapacita
13 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilosti 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři 12 |kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazení do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
SÍ\XÍ(Í\Ě:;;ŽŽ% go | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. oo
fyziolerapeui) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. '
p | Klinický psycholog, kljnícký logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním Í
2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním
joP j : z n ta oo ž é 0,00
(jíný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
pracovniŘovezár) Ji |VŠvzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 |NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
ga | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí '
NLZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
h
(nelékařský S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický e
pracovník) SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DY | Pracovník dopravy — Dispečer 0,00
DD | Pracovník dopravy — Řídič vozidla záchranné služby 0,00
DZS | Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 000
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
LU
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres ( Ano če: Ne (dle sídla SZZ)
Další okresy ( Ano e Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Kraj Č Ano e: Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C Ano e: Ne
Seznam okresů a krajů
] Název Š Kód ]
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
! Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 3
| Kód [Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. jRodné číslo Kat Typ
S Příjmení jméno. Titul Datum od Datum do Kapa |Fun. (Fun. (Fun. (Fun. |Fun. |Fun. |Fun. Fun. (Fun. |Fun.
1 |(bez lomitka)
prac [prac cita (He.4 |lic.2 jHc.3 (lic.4 |Hic.5 |lic.6 |lic.7 (lic.8 |hic.9 (iL10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s, 2a|Kód výkonu Název výkonu [Datum od [Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b
Datum od [Datum do
Kód výkonu [Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
Souhrnný název [Výrobní Počet
pro skupinu číslo přístr.
8.
3 Kód ZTV | |Název dle ZP Výrobce Název od ZZ Datum od |Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
8.4
Název vybavení [Počet kusů [Datum od Datum do
i
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s.7 [Skupina |Kód Název Smluvní cena [Datum od [Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | 0 +Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
s.5 a 1 1 bo M a a na Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina |Název Celkem
A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | [pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D | jprorychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G. |pro poskytování LSPP 9
Počet vozidel (5PZ) pro pracoviště celkem 0
Strana: B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Stanoviště vozidel:
Žižkova 1196, 395 01 Pacov
Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení
Elektronický podpis za Pojišťovnu
Strana: B/ 6