Smlouvy Dotace Platy Úřady Zakázky ▶ PastVina
❤ Podpořte nás Přihlásit se Registrace

Elektronická knihovna legislativního procesu - textová podoba dokumentu

Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál dokumentu stáhnete odsud

Celý záznam ALBSCUYAATA5 najdete zde


                IV.

Text částí vyhlášky č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění, s vyznačením navrhovaných změn


§ 1
Matriční úřady a jejich správní obvody

	(1) Matriční úřady jsou
 
a) obecní úřady,
b) v hlavním městě Praze úřady městských částí,
c) v územně členěných statutárních městech úřady městských obvodů nebo úřady městských částí,
d) pro území vojenských újezdů újezdní úřady, které vedou knihu narození, knihu manželství a knihu úmrtí (dále jen „matriční kniha“) a vykonávají další činnosti stanovené zákonem.
 
	(2) Seznam matričních úřadů a vymezení jejich správních obvodů obsahuje příloha č. 1.
 
	(3) Seznam registrujících matričních úřadů a vymezení jejich správních obvodů obsahuje příloha č. 4.

§ 2
Vzory matričních tiskopisů a vzory prohlášení o určení otcovství

V příloze č. 2 jsou uvedeny vzory těchto matričních tiskopisů a vzory těchto prohlášení o určení otcovství:
	
1.   Úvodní list matriční knihy narození
 	2.   Úvodní list matriční knihy manželství
 	3.   Úvodní list matriční knihy úmrtí
 	4.   List podpisových vzorů
 	5.   List matriční knihy narození
 	6.   List matriční knihy manželství
 	7.   List matriční knihy úmrtí
 	8.   Abecední jmenný rejstřík
 	9.   Rodný list
 	10. Oddací list
 	11. Úmrtní list
 	12. Úmrtní list, s uvedením údajů žijícího partnera, nastalo-li úmrtí za trvání partnerství
 	13. Vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství
 	14. Vysvědčení o právní způsobilosti ke vstupu do partnerství
 	15. Osvědčení k uzavření církevního sňatku
 	16. Dotazník k uzavření manželství
 	17. Protokol o uzavření manželství.
 	18. Úvodní list matriční knihy partnerství
 	19. List matriční knihy partnerství
 	20. Doklad o partnerství
 	21. Dotazník k partnerství
 	22. Protokol o vstupu do partnerství
23. Rodný list s uvedením údajů rodičů stejného pohlaví.
24. Souhlasné prohlášení rodičů o určení otcovství k nenarozenému dítěti 
25. Souhlasné prohlášení rodičů o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození nebyl v knize narození proveden
26. Souhlasné prohlášení rodičů o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození byl v knize narození proveden
27. Prohlášení manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství k nenarozenému dítěti
28. Prohlášení manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození nebyl v knize narození proveden
29. Prohlášení manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození byl v knize narození proveden.

Podrobnosti o technickém způsobu vedení matričních knih
§ 3

(1) Matriční knihu tvoří matriční tiskopisy svázané do svazků. Každý svazek matriční knihy obsahuje úvodní list matriční knihy, list podpisových vzorů, listy, na které se zapisuje narození, uzavření manželství, vznik partnerství nebo úmrtí, (dále jen „matriční list“) a listy pro abecední jmenný rejstřík (dále jen „rejstřík“). Jednotlivé matriční listy jsou předem očíslovány.
 
	(2) Svazek matriční knihy obsahuje maximálně 300 matričních listů.
 
	(3) Každý svazek matriční knihy má na přední straně vazby vyznačen druh matriční knihy, název matričního úřadu, název obce, města, v hlavním městě Praze a územně členěných statutárních městech i název městské části nebo městského obvodu nebo označení vojenského újezdu, pro které se matriční kniha vede, pořadové číslo svazku a uvedení počátečního a konečného data zápisů. Svazky matriční knihy, do kterých se zapisují narození, uzavření manželství, vznik partnerství a úmrtí státních občanů České republiky (dále jen „občan“), ke kterým došlo v cizině, (dále jen „zvláštní matrika“) mají místo názvu obce uvedeno „Zvláštní matrika“.
 
	(4) Úvodní list každého svazku matriční knihy vyplní zaměstnanec obce nebo Ministerstva obrany zařazený do matričního úřadu (dále jen „matrikář“). Uvedené údaje na tomto listu ověří zaměstnanec pověřený činností na úseku matrik
 
a) obecního úřadu obce s rozšířenou působností (dále jen „úřad s rozšířenou působností“) pro matriční úřady, které jsou zařazeny do jeho správního obvodu, nebo
 	b) krajského úřadu pro úřady s rozšířenou působností, které jsou zařazeny do jeho správního obvodu, a Magistrátu hlavního města Prahy, jakož i magistrátů měst Brna, Ostravy a Plzně pro úřady městských částí, popřípadě městských obvodů těchto měst (dále jen „krajský úřad“).
 
	(5) Matriční úřad vede matriční knihy pro každou obec, město, městskou část, městský obvod a území vojenského újezdu samostatně. Registrující matriční úřad vede jednu knihu pro svůj správní obvod.
 
	(6) Svazky matriční knihy se od účinnosti vyhlášky označí novou číselnou řadou začínající číslicí 1. U zvláštní matriky se před číselnou řadou každého svazku matriční knihy uvede „ZM“.
 
	(7) Vede-li matriční úřad souběžně více než jeden svazek pro jeden druh matriční knihy pro jednu obec, městskou část, městský obvod, území vojenského újezdu nebo zvláštní matriku, označí se na přední straně vazby každý jednotlivý svazek matriční knihy římským číslem, počínaje číslem I lomeným arabským číslem svazku. Toto označení se uvede i na úvodním listu svazku matriční knihy a vyznačí se, pro jaké zápisy je tento svazek matriční knihy veden.

Postup při vydávání rodných listů, oddacích listů, dokladů o partnerství, úmrtních listů, potvrzení a doslovných výpisů z matričních knih
§ 24

(1) Rodný list, oddací list, doklad o partnerství nebo úmrtní list (dále jen „matriční doklad“) se vydává pouze z uzavřeného zápisu1) na předepsaném tiskopise; je-li vydáván rodný list osobě, jejíž rodiče jsou stejného pohlaví7), vydá se rodný list na tiskopise uvedeném v příloze č. 2 ve vzoru 23. Údaje se vyplňují strojopisně nebo pomocí výpočetní techniky. Kopie prvního vydaného matričního dokladu, kopie matričního dokladu vydaného po provedení dodatečného záznamu nebo opravy zápisu v matriční knize se založí do sbírky listin nebo druhopisu matriční knihy vedené do 31. prosince 1958 způsobem uvedeným v § 8 zákona. Kopie každého dalšího matričního dokladu, nejde-li o kopie uvedené ve větě třetí, se založí do spisové dokumentace.
 
	(2) Údaje o skutečnostech zapsaných v matriční knize se v matričním dokladu uvádějí podle stavu ke dni vydání výpisu matričního dokladu.
 
	(3) Názvy obcí a okresů nebo států se v matričním dokladu uvádějí názvem existujícím v době vydání matričního dokladu, který se uvede i do matriční knihy, není-li údaj o změně názvu obce uveden na úvodním listu matriční knihy vedené pro tuto obec. Na žádost lze původní název uvést do poznámky matričního dokladu.
_________
1) § 51 zákona.
7) Například zákon č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu soukromém, ve znění pozdějších předpisů.

§ 25

(1) Potvrzení o údajích zapsaných v matriční knize se vydá na základě žádosti a
 
a) po prokázání, že osoba uplatňuje nárok v cizině, nebo
 	b) stanoví-li tak zvláštní zákon.
 
	(2) Potvrzení o údajích zapsaných v matriční knize obsahuje
 
a) označení matričního úřadu, který potvrzení vydal, a číslo jednací,
 	b) údaj o tom, komu bylo potvrzení vydáno,
 	c) důvod vydání potvrzení,
 	d) druh, datum a místo matriční události,
 	e) jméno a příjmení osoby, jíž se matriční událost týká,
 	f) potvrzovaná skutečnost uvedená v matriční knize,
 	g) místo a datum vyhotovení,
 	h) jméno, popř. jména a příjmení matrikáře, jeho podpis a otisk úředního razítka matričního úřadu.
 
	(3) Doslovný výpis se vydá na základě písemné žádosti osoby uvedené v § 25 odst. 1 písm. a) nebo § 25a odst. 1 písm. a) zákona, státního orgánu nebo orgánu územního samosprávného celku pro výkon přenesené působnosti. Doslovný výpis opatří matrikář doložkou, v níž uvede, z jaké matriční knihy byl doslovný výpis pořízen. Připojí otisk úředního razítka matričního úřadu, jméno a příjmení, podpis a datum.
 
	(4) Matriční doklady a potvrzení z matričních knih se
 
a) předávají žadateli na základě prokázání jeho totožnosti,
 	b) zasílají na doručenku do vlastních rukou,
 	c) zasílají matričnímu úřadu, který poskytl podklady pro zápis do matriční knihy, k jejich předání,
 	d) zasílají zastupitelskému úřadu cizího státu v České republice, pokud o vystavení požádá, nebo
	e) zasílají úřadu s rozšířenou působností, nebo krajskému úřadu k ověření pravosti podpisu matrikáře a pravosti otisku úředního razítka, pokud o to zastupitelský úřad cizího státu nebo státní orgán České republiky požádá; úřad s rozšířenou působností, nebo krajský úřad po ověření zašle matriční doklad Ministerstvu zahraničních věcí.

§ 26
Postup při zasílání matričních dokladů do ciziny

(1) Požádá-li osoba o zaslání matričního dokladu do ciziny, zašle matriční úřad tento doklad na doručenku do vlastních rukou, byl-li uhrazen správní poplatek za jeho vydání nebo je-li jeho vydání od úhrady správního poplatku osvobozeno.
 
	(2) Pokud nebyl poplatek za vydání matričního dokladu uhrazen a jeho vydání není od správního poplatku osvobozeno, zašle matriční úřad žadateli matriční doklad prostřednictvím zastupitelského úřadu České republiky.
 
	(3) Mají-li být matriční doklady použity v cizině, zašle matriční úřad na základě žádosti vydaný matriční doklad úřadu s rozšířenou působností, nebo krajskému úřadu k ověření pravosti podpisu matrikáře a pravosti otisku úředního razítka2).
 
	(4) Ověření se vyznačí formou ověřovací doložky na matričních, popřípadě dalších dokladech vydaných matričním úřadem nebo vyznačením ověřovací doložky na samostatném listu, který musí být pevně spojen s matričním dokladem.
 
	Ověřovací doložka obsahuje
 
a) označení úřadu s rozšířenou působností, nebo krajského úřadu,
 	b) číslo jednací,
 	c) konstatování, že se ověřuje pravost podpisu matrikáře s uvedením jeho jména a příjmení a konstatování, že se ověřuje pravost otisku úředního razítka matričního úřadu a jeho označení,
 	d) místo a datum ověření,
 	e) jméno, popř. jména, příjmení a podpis matrikáře úřadu s rozšířenou působností, nebo matrikáře krajského úřadu a otisk úředního razítka úřadu s rozšířenou působností, nebo krajského úřadu.
 
	(5) Na základě žádosti úřad s rozšířenou působností, který plní úkoly pro matriční úřady, které jsou zařazeny do jeho správního obvodu, nebo krajský úřad po vyznačení ověřovací doložky matriční doklad
 
a) předá žadateli po prokázání jeho totožnosti,
 	b) zašle žadateli na adresu v České republice na doručenku do vlastních rukou,
 	c) zašle Ministerstvu zahraničních věcí České republiky, nebo
 	d) zašle matričnímu úřadu k předání žadateli.
 
Příl.1 
SEZNAM MATRIČNÍCH ÚŘADŮ V ČESKÉ REPUBLICE A VYMEZENÍ JEJICH SPRÁVNÍCH OBVODŮ

	KRAJ:
Obec 
s rozšířenou
působností:
	Matriční úřad:
	Seznam obcí, městských
částí, městských obvodů
a vojenských újezdů správního
obvodu matričního úřadu:

	STŘEDOČESKÝ KRAJ
	
	

	22. Říčany
	1. Jevany
	1. Černé Voděrady

	
	
	2. Jevany

	
	
	3. Vyžlovka

	
	
	

	
	2. 1. Kamenice
	1. Kamenice

	
	
	2. Kostelec u Křížků

	
	
	3. Radějovice

	
	
	

	
	3. 2. Kostelec nad Černými lesy
	1. Konojedy

	
	
	2. Kostelec nad Černými lesy

	
	
	3. Nučice

	
	
	4. Oleška

	
	
	5. Oplany

	
	
	6. Prusice

	
	
	7. Štíhlice

	
	
	8. Výžerky

	
	
	

	
	4. 3. Mnichovice
	1.   Hrusice

	
	
	2.   Kaliště

	
	
	3.   Mirošovice

	
	
	4.   Mnichovice

	
	
	5.   Ondřejov

	
	
	6.   Pětihosty

	
	
	7.   Senohraby

	
	
	8.   Strančice

	
	
	9.   Struhařov

	
	
	10. Všestary

	
	
	11. Zvánovice

	
	
	

	
	5. 4. Říčany
	1. Babice

	
	
	2. Březí

	
	
	3. Černé Voděrady

	
	
	3.  4. Čestlice

	
	
	4.  5. Dobřejovice

	
	
	5.  6. Doubek

	
	
	6.  7. Herink

	
	
	8. Jevany

	
	
	7. 8. 9. Klokočná

	
	
	8. 9. 10. Křenice

	
	
	9. 10. 11. Louňovice

	
	
	10. 11. 12. Modletice

	
	
	11. 12. 13. Mukařov

	
	
	12. 13. 14. Nupaky

	
	
	13. 14. 15. Popovičky

	
	
	14. 15. 16. Říčany

	
	
	15. 16. 17. Sluštice

	
	
	16. 17. 18. Světice

	
	
	17. 18. 19. Svojetice

	
	
	18. 19. 20. Tehov

	
	
	19. 20. 21. Tehovec

	
	
	22. Vyžlovka

	
	
	

	
	6. 5. Stříbrná Skalice
	1. Stříbrná Skalice

	
	
	2. Vlkančice

	
	
	

	
	7. 6. Velké Popovice
	1. Křížkový Újezdec

	
	
	2. Kunice

	
	
	3. Petříkov

	
	
	4. Sulice

	
	
	5. Velké Popovice

	

KRAJ:
Obec
s rozšířenou
působností:
	

Matriční úřad:
	

Seznam obcí, městských
částí, městských obvodů
a vojenských újezdů správního
obvodu matričního úřadu:

	ÚSTECKÝ KRAJ
	
	

	10. Podbořany
	1.Blšany
	1. Blšany

	
	
	2. Očihov

	
	
	

	
	2. 1. Kryry
	1. Kryry

	
	
	2. Petrohrad

	
	
	

	
	3. 2. Lubenec
	1. Blatno

	
	
	2. Lubenec

	
	
	

	
	4. 3. Podbořany
	1. Blšany

	
	
	1. 2. Krásný Dvůr

	
	
	2. 3. Nepomyšl

	
	
	4. Očihov

	
	
	3. 4. 5. Podbořanský Rohozec

	
	
	4. 5. 6. Podbořany

	
	
	5. 6. 7. Vroutek


Příl. 2
VZOR 24
S O U H L A S N É   P R O H L Á Š E N Í

rodičů o určení otcovství k nenarozenému dítěti 

před matričním úřadem …………………….…………,

sepsaný dne…………………………………….

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	

	Datum narození
	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	

	Rodné číslo
	
	

	Státní občanství 

	
	

	Rodinný stav
	
	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	-----

	· Datum právní moci
· - rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
· - usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného⃰
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
 (v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	

	Souhlasně prohlašují,
že otcem dosud nenarozeného dítěte je výše uvedený pan …………………………………….. .

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:

…………………………………………………………..
a současně žádají, aby při zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení 
uvedeno v mužském tvaru ……. ⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat. ⃰ 
2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat jméno, popř. jména*:

…………………………………		……...…………………………….
	syn 	dcera

Rodiče se dosud nedohodli, jaké jméno, popř. jména, bude dítě užívat.*

Rodiče prohlašují, že k uvedenému dítěti dosud neurčili otcovství před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem.

Rodiče dále prohlašují, že mají spolu již tyto děti – jméno, popř. jména, příjmení, datum a místo narození 
doloženo rodným listem*/ ověřeno úřední cestou* 
……………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…
Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Těhotenský průkaz (vydaný kým, dne), popř. potvrzení ženského lékaře o těhotenství (vydané kým, dne)*:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Úmrtní list manžela matky dítěte (vydaný kým, dne):
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství a předložíme jej matričnímu úřadu při zápisu narození dítěte.

Přečteno a podepsáno:
……………………………..                                                     ………………………………       podpis muže, který tvrdí, že je otcem dítěte 		                  podpis matky dítěte

………………………………                                                   ………………………..………
       podpis tlumočníka                                                                      otisk úředního razítka 
                                                                                                matričního úřadu a podpis matrikáře

*Nehodící se škrtněte                                                                                 
VZOR 25
S O U H L A S N É   P R O H L Á Š E N Í

rodičů o určení otcovství k narozenému dítěti,
jehož zápis narození nebyl v knize narození proveden,

před matričním úřadem …………………………….,
sepsaný dne…………………………………….

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	

	Datum narození
	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	

	Rodné číslo
	
	

	Státní občanství 

	
	

	Rodinný stav
	
	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	-----

	Datum právní moci
- rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
- usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného⃰
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
(v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	


Souhlasně prohlašují,

že otcem dítěte pohlaví mužského* /ženského*  narozeného dne …………., 
je výše uvedený pan ………………………………………………………………...……… .

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:
………………………………………………………..
a současně žádají, aby při zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení
uvedeno v mužském tvaru ……….⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat.*
2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat jméno, popř. jména*:

……………………………………………………..

Rodiče se dosud nedohodli, jaké jméno, popř. jména, bude dítě užívat.*

Rodiče prohlašují, že k uvedenému dítěti dosud neurčili otcovství před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem, ani že jim není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k uvedenému dítěti.

Rodiče dále prohlašují, že mají spolu již tyto děti – jméno, popř. jména, příjmení, datum a místo narození 
doloženo rodným listem*/ ověřeno úřední cestou* 
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) při určování otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství nepravdivě prohlásí, že jí není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k tomuto dítěti [§ 79a odst. 1 písm. e) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
d) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Úmrtní list manžela matky dítěte (vydaný kým, dne):
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství a předložíme jej matričnímu úřadu při zápisu narození dítěte.

Přečteno a podepsáno:

…………………………..                                                                 ………………………………..
podpis muže, který tvrdí, že je otcem dítěte 			            podpis matky dítěte

………………………………                                                             ………………………………..
      podpis tlumočníka                                                                             otisk úředního razítka 
                                                                                                    matričního úřadu a podpis matrikáře
*Nehodící se škrtněte
VZOR 26
S O U H L A S N É   P R O H L Á Š E N Í

rodičů o určení otcovství k narozenému dítěti,
 jehož zápis narození byl v knize narození proveden,

před matričním úřadem ……………………….……….,
sepsaný dne…………………………………….

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	

	Datum narození
	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	

	Rodné číslo
	
	

	Státní občanství 

	
	

	Rodinný stav
 
	
	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	-----

	Datum právní moci
- rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
- usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného⃰  
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
(v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	

Souhlasně prohlašují,

že otcem dítěte pohlaví mužského* /ženského*  …………………………….………………………...
(jméno, popř. jména, a příjmení dítěte) narozeného dne ………, které je zapsáno v knize narození matričního úřadu ……………………………………………………..………………………………..,
ve svazku ………….……., ročník ……………., str. ………………, poř. č. …………..……………,
je výše uvedený pan ………………………………………………………….…………………..…… .


2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:

…………………………………………………………..

a současně žádají, aby v zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení
uvedeno v mužském tvaru …………..⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat.⃰

Dítě bude i nadále užívat jméno, popř. jména, zapsané/á v matriční knize, 
které/á nelze dohodou rodičů měnit.

Rodiče prohlašují, že k uvedenému dítěti dosud neurčili otcovství před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem, ani že jim není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k uvedenému dítěti.

Rodiče dále prohlašuji, že mají spolu již tyto děti – jméno, popř. jména, příjmení, datum a místo narození 
doloženo rodným listem*/ ověřeno úřední cestou* 
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………

Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) při určování otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství nepravdivě prohlásí, že jí není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k tomuto dítěti [§ 79a odst. 1 písm. e) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
d) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Úmrtní list manžela matky dítěte (vydaný kým, dne):
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství.

Přečteno a podepsáno:    
     
……..……………………………..                                                    ……………………………………       podpis muže, který tvrdí, že je otcem dítěte                                           podpis matky dítěte
 		 …………………………………….                                                   ………………………………..…..
        podpis tlumočníka                                                                           otisk úředního razítka
                                                                                                     matričního úřadu a podpis matrikáře

* Nehodící se škrtněte
VZOR 27
P R O H L Á Š E N Í

manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství dítěte k nenarozenému dítěti 

před matričním úřadem ……………………….………………….…………,
sepsaný dne……………………………………

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MANŽEL MATKY DÍTĚTE, POPŘ. BÝVALÝ MANŽEL MATKY DÍTĚTE*
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	
	

	Datum narození	


	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	
	

	Rodné číslo
	
	
	

	Státní občanství

	
	
	

	Rodinný stav
	
	

	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	
	-----

	· Datum právní moci
· - rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
· - usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného
	
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
 (v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	
	

Manžel matky dítěte, popř. bývalý manžel matky dítěte*, prohlašuje, že není otcem dosud nenarozeného dítěte.

Muž, který tvrdí, že je otcem dítěte prohlašuje, že je otcem dosud nenarozeného dítěte.

2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 
Matka dítěte se připojuje k prohlášením obou mužů a souhlasí s tím, že otcem jejího dosud nenarozeného dítěte není její manžel, popř. její bývalý manžel.* Otcem jejího dosud nenarozeného dítěte je muž, který tvrdí, že je otcem dítěte.
Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:
…………………………………………………………..
a současně žádají, aby při zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení
uvedeno v mužském tvaru ………⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat.⃰

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat jméno, popř. jména⃰:

     …………………                                                                                      ……………………….
              syn                                                                                                                  dcera

Rodiče se dosud nedohodli, jaké jméno, popř. jména, bude dítě užívat.⃰

Manžel matky dítěte, popřípadě její bývalý manžel*, muž, který tvrdí, že je otcem uvedeného dítěte, a matka uvedeného dítěte stvrzují svým podpisem, že již neučinili prohlášení před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem.

Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Těhotenský průkaz (vydaný kým, dne), popř. potvrzení ženského lékaře o těhotenství (vydané kým, dne)⃰:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství a předložíme jej matričnímu úřadu při zápisu narození dítěte.

Přečteno a podepsáno:

………………………….…………..                                         …………………………………..
     podpis manžela matky dítěte, 	                  	                        podpis matky dítěte
popř. bývalého manžela matky dítěte⃰   

…………………………..………….                                              
    podpis muže, který tvrdí, 
          že je otcem dítěte	                  
………………………………………                                         …………………………………..
         podpis tlumočníka                                                                      otisk úředního razítka 
                                                                                                 matričního úřadu a podpis matrikáře
*Nehodící se škrtněte
VZOR 28
P R O H L Á Š E N Í

manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození nebyl v knize narození proveden, 

před matričním úřadem ……………………….………………….…………,
sepsaný dne……………………………………

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MANŽEL MATKY DÍTĚTE, POPŘ. BÝVALÝ MANŽEL MATKY DÍTĚTE*
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	
	

	Datum narození	


	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	
	

	Rodné číslo
	
	
	

	Státní občanství

	
	
	

	Rodinný stav
	
	

	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	
	-----

	· Datum právní moci
· - rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
- usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného⃰  
	
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
 (v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	
	

Manžel matky dítěte, popř. bývalý manžel matky dítěte*, prohlašuje, že není otcem dítěte pohlaví mužského*/ženského* narozeného dne ………………… .

Muž, který tvrdí, že je otcem dítěte prohlašuje, že je otcem dítěte pohlaví mužského*/ženského* narozeného dne …………….…… .

2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 
Matka dítěte se připojuje k prohlášením obou mužů a souhlasí s tím, že otcem jejího dítěte pohlaví mužského* /ženského* narozeného dne …………… není její manžel, popř. její bývalý manžel.* Otcem dítěte pohlaví mužského* /ženského* narozeného dne …………… je muž, který tvrdí, že je otcem dítěte.
Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:

…………………………………………………………..
a současně žádají, aby při zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení
uvedeno v mužském tvaru ………⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat.⃰

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat jméno, popř. jména⃰:

…………………………………………………………..

Rodiče se dosud nedohodli, jaké jméno, popř. jména, bude dítě užívat.⃰

Manžel matky dítěte, popřípadě její bývalý manžel*, muž, který tvrdí, že je otcem uvedeného dítěte, a matka uvedeného dítěte stvrzují svým podpisem, že již neučinili prohlášení před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem, ani že jim není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k uvedenému dítěti.

Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) při určování otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství nepravdivě prohlásí, že jí není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k tomuto dítěti [§ 79a odst. 1 písm. e) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
d) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství a předložíme jej matričnímu úřadu při zápisu narození dítěte.

Přečteno a podepsáno:

………………………….…………..                                         …………………………………..
     podpis manžela matky dítěte, 	                  	                    podpis matky dítěte
popř. bývalého manžela matky dítěte⃰   


……………………………..……..                                              
    podpis muže, který tvrdí, 
       že je otcem dítěte		                  

………………………………                                                    ………………………………..
       podpis tlumočníka                                                                       otisk úředního razítka 
                                                                                                 matričního úřadu a podpis matrikáře

*Nehodící se škrtněte

VZOR 29
P R O H L Á Š E N Í

manžela matky dítěte, popřípadě jejího bývalého manžela, muže, který tvrdí, že je otcem dítěte, a matky dítěte o určení otcovství k narozenému dítěti, jehož zápis narození byl v knize narození proveden,

před matričním úřadem ……………………….………………….…………,
sepsaný dne…………………………

	Dostavili se
 
	MATKA DÍTĚTE
	MANŽEL MATKY DÍTĚTE, POPŘ. BÝVALÝ MANŽEL MATKY DÍTĚTE*
	MUŽ, KTERÝ TVRDÍ, ŽE JE OTCEM DÍTĚTE

	Jméno, popř. jména

	
	
	

	Příjmení (popř. rodné)
	
	
	
	

	Datum narození	


	
	
	

	Místo narození
okres/stát
	
	
	

	Rodné číslo
	
	
	

	Státní občanství 

	
	
	

	Rodinný stav
 
	
	

	-----


	Zánik předchozího manželství
- datum úmrtí manžela*
- datum právní moci rozsudku o rozvodu manželství*
- datum změny pohlaví manžela⃰
	
	
	-----

	· Datum právní moci
· - rozsudku o prohlášení manželství za neplatné⃰ 
- usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného⃰
	
	
	-----

	Místo trvalého pobytu

okres/stát
	
	
	

	Jiná forma pobytu na území ČR, jde-li o cizince
(od kdy – do kdy)
	
	
	

	Totožnost prokázána
(doklad vystavený kým, dne, platnost do)
	
	
	

	Svéprávnost ověřena dne
 (v AISEO, popř. v AISCIZ)
	
	
	

Manžel matky dítěte, popř. bývalý manžel matky dítěte*, prohlašuje, že není otcem dítěte pohlaví mužského*/ženského* ………………………………………………. (jméno, popř. jména, a příjmení dítěte) narozeného dne …………………………, které je zapsáno v knize narození matričního úřadu……………………………...……………………………………………...
ve svazku ………………, ročník………………, str. ………………, poř. č. ………….…………… .


2. strana zápisu o určení otcovství ze dne ……………. 

Muž, který tvrdí, že je otcem dítěte, prohlašuje, že je otcem dítěte pohlaví mužského*/ženského* …………………………………………………. (jméno, popř. jména, a příjmení dítěte) narozeného dne …………………, které je zapsáno v knize narození matričního úřadu……………………… ve svazku …………………………, ročník………………, str. ………………, poř. č. ……………… .

Matka dítěte se připojuje k prohlášením obou mužů a souhlasí s tím, že otcem jejího dítěte ……………, narozeného …………… není její manžel/její bývalý manžel.* Otcem je muž, který tvrdí, že je otcem dítěte.

Rodiče se dohodli, že dítě bude užívat příjmení:
…………………………………………………………..
a současně žádají, aby v zápisu narození dítěte ženského pohlaví bylo toto příjmení
uvedeno v mužském tvaru ………⃰

Rodiče se dosud nedohodli, jaké příjmení bude dítě užívat.*

Dítě bude i nadále užívat jméno, popř. jména, zapsané/á v matriční knize, 
které/á nelze dohodou rodičů měnit.

Manžel matky dítěte, popřípadě její bývalý manžel*, muž, který tvrdí, že je otcem uvedeného dítěte, a matka uvedeného dítěte stvrzují svým podpisem, že již neučinili prohlášení před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem, ani že jim není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k uvedenému dítěti.

Poučení: 
Fyzická osoba se dopustí přestupku tím, že 
a) určí otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství k témuž dítěti opakovaně před matričním úřadem, zastupitelským úřadem České republiky nebo před soudem [§ 79a odst. 1 písm. d) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
b) při určování otcovství souhlasným prohlášením rodičů o určení otcovství nepravdivě prohlásí, že jí není známo, že by probíhalo soudní řízení o určení otcovství k tomuto dítěti [§ 79a odst. 1 písm. e) zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů];
c) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají nebo uvede nesprávný anebo neúplný údaj v čestném prohlášení u správního orgánu [§ 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích];
d) úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody [§ 2 odst. 2 písm. b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích].

Předložené doklady:
Doklad o zániku manželství (vystavený kým, dne, č. j., právní moc): 
Rozsudek o prohlášení manželství za neplatné nebo usnesení o prohlášení manžela matky za nezvěstného (vydané kým, dne, č. j., právní moc): 
Potvrzení o rodinném stavu matky (vydané kým, dne), nelze-li zjistit tento údaj z dokladu totožnosti:
Čestné prohlášení matky o rodinném stavu (sepsané před, dne):

Potvrzujeme, že jsme každý dnešního dne převzali jedno vyhotovení tohoto zápisu o určení otcovství.


Přečteno a podepsáno:

…………………………..…………..                                        ………..……………………………..
     podpis manžela matky dítěte, 		           podpis matky dítěte
popř. bývalého manžela matky dítěte⃰   


………………………………….…..                                                            
        podpis muže, který tvrdí, 
             že je otcem dítěte		                 


………………………………………                                      ………..……………………………..
            podpis tlumočníka                                                               otisk úředního razítka 
                                                                                                   matričního úřadu a podpis matrikáře
*Nehodící se škrtněte
Příl.4
Seznam registrujících matričních úřadů a vymezení jejich správních obvodů

	
	Matriční úřad:
	Správní obvod:

	1.
	Úřad městské části Praha 1
	území hlavního města Prahy

	2.
	Magistrát města Kladno
	území Středočeského kraje

	3.
	Magistrát města České Budějovice
	území Jihočeského kraje

	4.
	Úřad městského obvodu Plzeň 3
	území Plzeňského kraje

	5.
	Magistrát města Karlovy Vary
	území Karlovarského kraje

	6.
	Úřad městského obvodu Ústí nad Labem-město
	území Ústeckého kraje

	7.
	Magistrát města Liberec
	území Libereckého kraje

	8.
	Magistrát města Hradec Králové
	území Královéhradeckého kraje

	9.
	Magistrát města Pardubice
	území Pardubického kraje

	10.
	Magistrát města Jihlava
	území Kraje Vysočina

	11.
	Úřad městské části Brno-střed
	území Jihomoravského kraje

	12.
	Magistrát města Olomouc
	území Olomouckého kraje

	13.
	Úřad městského obvodu Moravská Ostrava a Přívoz
	území Moravskoslezského kraje

	14.
	Magistrát města Zlín
	území Zlínského kraje

Příl. 6
POTVRZENÍ O UKONČENÍ LÉČBY PRO ZMĚNU POHLAVÍ

	Název a sídlo poskytovatele zdravotních
služeb, u kterého byla ukončena léčba
pro změnu pohlaví
	

	
	

	Údaje o fyzické osobě, u které byla 
ukončena léčba pro změnu pohlaví
	

	Jméno, popř. jména
	

	Příjmení
	

	Rodné příjmení
	

	Den, měsíc a rok narození
	

	Místo a okres narození
(u osoby, která se narodila v cizině,
místo a stát)
	

	Rodné číslo
	

	
	

	Pohlaví po provedené změně
	

	
	

	Datum ukončení Den změny pohlaví
	

	
	

Datum vystavení potvrzení

Razítko poskytovatele zdravotních služeb,
u kterého byla ukončena léčba pro změnu pohlaví
Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby

30