Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál dokumentu stáhnete odsud
Celý záznam RACK7B5J2PQX najdete zde
CZ 6-3-08-V1.doc
Žádost - povolení pro nabývání výbušnin mezi organizacemi v rámci České republiky
(§ 25, 25a, 25b zákona č. 61/1988 Sb.)
NABÝVÁní výbušnin v rámci
České republiky
1. Druh povolení
· Jednorázové nabytí
· Opakované nabývání – určitá doba
Datum uplynutí platnosti:
2. Identifikační údaje účastníků nabývání výbušnin
2.1 Příjemce (žadatel)
2.2 Dodavatel
Název organizace:
Adresa (sídlo) organizace:
IČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Příjmení a jméno statutárního orgánu:
Podpis a razítko statutárního orgánu žadatele:
Datum:
Název organizace:
Adresa (sídlo) organizace:
IČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
2.3 Přepravce (přepravci)
Název:
Adresa (sídlo)
IČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Název:
Adresa (sídlo)
IČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Název:
Adresa (sídlo)
IČ:
Telefon:
Fax:
E-mail:
3. Úplný popis výbušnin
UN číslo
Třída/ klasifikační kód
Obchodní název
Označení CE
(číslo)
Jméno a adresa výrobce
Množství
(kg, ks, m)
4. Účel nabývání a místo skladování výbušnin (např. maloobchodní a velkoobchodní prodej, přímá spotřeba apod..)
5. Údaje o přepravě
5.1 Použitý druh přepravy – automobilem, železnicí, letecky, lodní - zakroužkujte
5.2 Místo a čas:
Místo vypravení:
Datum vypravení:
Místo určení:
Předpokládané datum příchodu:
5.3 Popis trasy přepravy:
6. Žadatel prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti o udělení povolení k nabývání výbušnin jsou pravdivé
Datum: Podpis:
7. Další podmínky povolení (§ 25b, písmeno h) zákona č. 61/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
8. Povolení obvodního báňského úřadu příslušného podle sídla organizace nebo umístění organizační složky
Datum: Razítko
:
…………………………………………
(podpis)
Příloha č. 1 k vyhlášce č. 000/2008
Příloha k čj.
_1144068166.unknown
CZ 6-3-08-V3.doc
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 000/2008
Příloha k č.j.:
Žádost - povolení k jednorázovému (opakovanému)
vývozu, dovozu a tranzitu výbušnin*)
Application – permit for single (multiple) export,
import and transit of the explosives *)
A. Identifikační údaje příjemce výbušniny
Identification data of the recipient of the explosives
1. Obchodní jméno nebo název (nebo jméno a příjmení): Trade name (or name and surname):
Identifikační číslo:
Identification number:
2. Adresa sídla (místo podnikání): Address:
Země: Country:
3. Telefon: Phone number:
Fax, e-mail:
4. Oprávnění k podnikání (koncesní listina, případně jiné oprávnění):
Business authorization (trade license, or other authorizations):
B. Identifikační údaje dodavatele – výrobce výbušniny:*)
Identification data of the supplier – manufacturer of the explosives:*)
1. Obchodní jméno nebo název (nebo jméno a příjmení): Trade name (or name and surname):
Identifikační číslo:
Identification number:
2. Adresa sídla (místo podnikání): Address:
Země: Country:
3. Telefon: Phone number:
Fax, e-mail:
4. Oprávnění k podnikání (koncesní listina, případně jiné oprávnění):
Business authorization (trade license, or other authorizations):
C. Identifikační údaje dopravce výbušniny**):
Identification data of the transport operator:
1. Obchodní jméno nebo název (nebo jméno a příjmení):
Trade name (or name and surname):
Identifikační číslo:
Identification number:
2. Adresa sídla (místo podnikání): Address:
Země: Country:
3. Telefon: Phone number:
Fax, e-mail:
4. Oprávnění k podnikání (koncesní listina, případně jiné oprávnění):
Business authorization (trade license, or other authorizations):
D. Údaje o dopravě výbušniny
Data about tranport of the explosives
1. Použitý druh dopravy (letecká, železniční, automobilem, lodní *)):
Means of transport (by plane,, railway, car, shippimg*)):)
2. Místo odeslání: Place of dispatch:
Místo určení: Place of delivery:
3. Předpokládaná místa přechodů mezi zeměmi: Expected points of entry to and exit from countries:
Země: Country:
Místo vstupu: Point of entry:
Místo výstupu: Point of exit:
E. Podrobné údaje o výbušninách (úplný popis výbušnin)**)
Detailed data about transferred explosives (full description of explosives)**)
UN číslo: UN number:
Pojmenování a popis zboží:
Name and description of the goods:
Klasifikační kód: Classification code:
CE – označení: CE-Marking:
Jméno a adresa výrobce:
Name and address of the Manufacturer:
Předpokládané množství kg/ks1): Expected quantity kg/pcs1): pro požadovanou dobu platnosti povolení
Bližší způsob užití výbušnin, např. maloobchodní, velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace, reklamace apod.:
Give detailed information about use of explosives, e.g. retail trade, wholesale trade, direct consumption, assembly, claim etc.:
UN číslo: UN number:
Pojmenování a popis zboží:
Name and description of the goods:
Klasifikační kód: Classification code:
CE – označení: CE-Marking:
Jméno a adresa výrobce:
Name and address of the Manufacturer:
Předpokládané množství kg/ks1): Expected quantity kg/pcs1): pro požadovanou dobu platnosti povolení
Bližší způsob užití výbušnin, např. maloobchodní, velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace, reklamace apod.:
Give detailed information about use of explosives, e.g. retail trade, wholesale trade, direct consumption, assembly, claim etc.:
UN číslo: UN number:
Pojmenování a popis zboží:
Name and description of the goods:
Klasifikační kód: Classification code:
CE – označení: CE-Marking:
Jméno a adresa výrobce:
Name and address of the Manufacturer:
Předpokládané množství kg/ks1): Expected quantity kg/pcs1): pro požadovanou dobu platnosti povolení
Bližší způsob užití výbušnin, např. maloobchodní, velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace, reklamace apod.:
Give detailed information about use of explosives, e.g. retail trade, wholesale trade, direct consumption, assembly, claim etc.:
UN číslo: UN number:
Pojmenování a popis zboží:
Name and description of the goods:
Klasifikační kód: Classification code:
CE – označení: CE-Marking:
Jméno a adresa výrobce:
Name and address of the Manufacturer:
Předpokládané množství kg/ks1): Expected quantity kg/pcs1): pro požadovanou dobu platnosti povolení
Bližší způsob užití výbušnin, např. maloobchodní, velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace, reklamace apod.:
Give detailed information about use of explosives, e.g. retail trade, wholesale trade, direct consumption, assembly, claim etc.:
Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v žádosti o udělení povolení k vývozu, dovozu, tranzitu* výbušniny jsou v souladu s předloženými doklady a že všechny údaje jsou pravdivé.
Applicant declares that information stated in the application for approval for export, import, transit of the explosives is in accordance with submitted documents and that all the data are true.
Požadována doba platnosti:
Duration of required validity:
Jméno a příjmení statutárního orgánu žadatele:
Name and surname of applicant:
Datum: Date:
Podpis a razítko statutárního orgánu žadatele:
Signature and stamp of the applicant:
F. Povolení od orgánů tranzitních států včetně jednoznačné identifikace (např. razítka)
(Authorizations from the Authorities in the Member States of transit including secure identification (e.g. Stamp))
Země původu
(Country of Origin)
Datum povolení
(Date of Authorisation)
Číslo povolení
(Authorisation Number)
Datum uplynutí platnosti
(Expiry Date)
Razítko
(Stamp)
Tranzitní země
(Transit Countries)
Datum povolení
(Date of Authorisation)
Číslo povolení
(Authorisation Number)
Datum uplynutí platnosti
(Expiry Date)
G. Povolení Českého báňského úřadu v Praze k vývozu, dovozu nebo tranzitu výbušnin*)
Permit of Czech mining authority in Prague for export or import of explosives*) or transit
Číslo povolení
(Authorisation Numer)
Datum povolení:
(Date of Authorisation)
Datum uplynutí platnosti:
(Expiry Date)
Podpis a razítko: Signature and stamp:
Vysvětlivky k žádosti o povolení k vývozu, dovozu a tranzitu výbušnin
Explanatory notes to the application for permit for export, import and tranzit of the explosives
*)
nehodící se škrtněte (delete where not applicable)
**)
v případě nedostatku místa vypište na volný list, který musí být nedílnou součástí žádosti (in case of not enough space fill in a separate sheet, which shall be part and parcel of the application)
***)
určeno pro záznamy celních orgánů ČR (to be completed by customs authorities CZ)
H. Odpisový list ***)
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
1. Evidenční číslo JSD
4. Název zboží
6. Služební razítko a podpis celního úřadu
2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD)
3. Množství zboží dle JSD
5. Zbývá vyčerpat
Pokračování na odpisovém listu č. …..
Služební razítko a podpis celního úřadu
ČESKÁ REPUBLIKA
THE CZECH REPUBLIC
Český báňský úřad
Odbor dobývání nerudných surovin
Czech Mining Authority
a nakládání s výbušninami
Department mining no ore raw materiále and treatment with of Explosives
Mezinárodní importní certifikát
International Import Certificate
Číslo certifikátu:
Číslo objednávky:
Certificate No.:
Order No.:
Jméno a adresa dovozce
Jméno a adresa vývozce
Name and Address of Importer
Name and Address of Exporter
Jméno a adresa konečného uživatele
Číslo rozhodnutí:
Name and Address of End User
Decision No:
Účel dovozu
Purpose of Import
Druh zboží
UN číslo
Množství
Hodnota
Descipription of the Goods
UN No.
Quantity
Value
1. Níže podepsaný tímto prohlašuje, že se zavázal dovézt do České republiky zboží v uvedeném množství nebo v případě, že zboží není dováženo do České repub1iky nebude měnit jeho směrování a nebo je reexportovat na jiné místo určení bez oprávnění zodpovědného českého orgánu.
The undersigned hereby represents that he has undertaken to import into the Czech Republic the goods in quantities described or if they are not imported into the Czech Republic, that he will not divert or reexport them to another destination except with the authorisation of the competent Czech authority.
2. Níže podepsaný se zavazuje okamžitě oznámit zodpovědnému Českému orgánu jakoukoliv změnu údajů nebo úmysl je změnit. Pokud je vyžadován certifikát o ověření dodávky, níže podepsaný se rovněž zavazuje získat tento certifikát a zabezpečit jeho vystavení v souladu s takovým požadavkem.
The undersigned alo undertakes to notifeto the competent Czech authoritv immediately any changes of facts or intention set forth herein. If a delivery verification is required the undersigned also undertakes to obtain such verification and make disposition of it in accordance with such requirement.
Podpis oprávněné osoby
Datum
Razítko dovozce
Signature of Authorized Person
Date
Stamp of Importer
1. Tímto se potvrzuje, že dovozce se zavázal dovézt do České republiky výše uvedené zboží s tím, že nebude měnit jeho směrování nebo je reexportovat na jiné místo určení, bez oprávnění zodpovědného českého orgánu.
It is hereby certified that importer has undertaken to import into the Czech Rcpublic the above mentioned goods, and not to divert or reexport them to another destination except with the authorisation of the competent Czech authority.
2. Tento dokument je neplatný, pokud není předložen zodpovědným zahraničním orgánům do 6 měsíců ode dne jeho vydání.
This document ceases to be valid unless presented to the competent foreign authorities within six months of its date of issue.
Podpis zodpovědného pracovníka
Datum
Razítko zodpovědného orgánu
Signature of Authorised Official
Date
Stamp of Competent Authority
� EMBED CorelDraw.Graphic.8 ���
�EMBED CorelDraw.Graphic.8���
� EMBED CorelDraw.Graphic.8 ���
�EMBED CorelDraw.Graphic.8���
_1164180618.unknown
_1144068166.unknown
EURO 6-3-08-V2.doc
Žádost - povolení pro předávání a tranzit výbušnin v rámci Společenství
(INTRA-COMMUNITY TRANSFER AND TRANSIT OF EXPLOSIVES DOCUMENT)
(§ 25, 25a a 25d zákona č. 61/1988 Sb.)
PředáVÁní A TRANZIT výbušnin v rámci společenství
Intra-Community transfer and transit of explosives
(kromě střeliva)
(except ammunition)
(čl. 9 odst. 5 a 6 Směrnice 93/15/EHS)
(Article 9 (5) and (6) of Directive 93/15 EEC)
1. Druh povolení
(Nature of authorisation)
· Jednorázové předání
(Single transfer)
· Opakované předávání – určitá doba
(Multiple transfers)
Datum uplynutí platnosti:
(Expire date:)
2. Identifikační údaje účastníků předávání / (Details of operators concerned)
2.1 Příjemce (žadatel)
(Recipient (Applicant))
2.2 Dodavatel
(Supplier)
Název:
(Name)
Adresa (hlavní sídlo):
(Address – Headquarters)
IČ:
Telefon:
(Phone No.:)
Fax:
(Fax No.:)
E-mail:
Příjmení a jméno statutárního orgánu žadatele:
(name and surname of the Applicant:)
Podpis a razítko statutárního orgánu žadatele:
(Signateure and Stamp of the Applicant:)
Datum:
(Date:)
Název:
(Name)
Adresa (hlavní sídlo):
(Address – Headquarters)
IČ:
Telefon:
(Phone No.:)
Fax:
(Fax No.:)
E-mail:
2.3 Přepravce (přepravci)
(Transport operator (operators))
Název:
(Name:)
Adresa (hlavní sídlo)
(Address – Headquarters:)
IČ:
Telefon:
(Phone No.:)
Fax:
(Fax No.:)
E-mail:
Název:
(Name:)
Adresa (hlavní sídlo)
(Address – Headquarters:)
IČ:
Telefon:
(Phone No.:)
Fax:
(Fax No.:)
E-mail:
Název:
(Name:)
Adresa (hlavní sídlo)
(Address – Headquarters:)
IČ:
Telefon:
(Phone No.:)
Fax:
(Fax No.:)
E-mail:
3. Úplný popis výbušnin
(FuIl description of the Explosives)
UN číslo
(UN Number)
Třída/ klasifikační kód (Class/Division)
Obchodní název
(Trade Name)
Označení CE
(CE Marking)
Adresa závodu
(Factory Adress)
Množství
(Quantity)
(kg, ks, m)
4. Údaje o přepravě
(Transport Details)
4.1 Použitý druh přepravy – automobilem, železnicí, letecky, lodní - zakroužkujte
(Means of Transport – Truck, Railway, By Plane, Ship̀̀̀̀ping – circle)
4.2 Místo a čas:
(Location and calendar:)
Místo vypravení:
(Place of Departure:)
Datum vypravení:
(Date of Departure:)
Místo určení:
(Place of Delivery:)
Předpokládané datum příchodu:
(Expected arrival date:)
4.3 Popis trasy přepravy:
(General circumstances of the Itinerary:)
Členský stát
(Member State)
Místo vstupu
(Point of Entry)
Místo výstupu
(Point of Exit)
Přepravní prostředek
(Means of Transport)
5. Povolení od orgánů tranzitních členských států včetně jednoznačné identifikace (např. razítka)
(Authorizations from the Authorities in the Member States of transit including secure identification (e.g. Stamp))
Země původu
(Country of Origin)
Datum povolení
(Date of Authorisation)
Číslo povolení
(Authorisation Number)
DatuM uplynutí platnosti
(Expiry Date)
Razítko
(Stamp)
Tranzitní země
(Transit Countries)
Datum povolení
(Date of Authorisation)
Číslo povolení
(Authorisation Number)
Datum uplynutí platnosti
(Expiry Date)
6. Účel předávání a místo skladování (např. maloobchodní a velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, reklamace apd..)
(Purpose of Transfer – Retail Trade, Wholesale Trade, Direct Cousumation, claim etc.)
7. Žadatel prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti o udělení povolení k předávání nebo tranzitu výbušnin jsou pravdivé (Applicant declares that Information stated in the Applicationare is True.)
Datum: Podpis
(Date:) (Signature)
8. Povolení od orgánu členského státu místa určení (včetně jednoznačné identifikace)
(Authorisation from the Authority in the Member State of recipient (including secure identifikation))
Datum: Razítko
(Date:) (Stamp)
Funkce v příslušném orgánu:
(Position in signatory authority)
(podpis)
(Signature)
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 000/2008
Příloha k čj.