Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Objednévzime dodz'wku pulmonélni alograftu ze Specializované tka’u‘iové banky STB85 k
pouiiti u pacienta:
Jme’no a fi'meni acienta:
Viéka (cm): 170 cm Hmotnost (kg): 124,5 kg
Dg. slovy + kédem: I 35.2 - Stenéza aortélni chlopné s insuficienci
Typ plénovaného operaéni vykonu: Operace dle Rosse
Zdravotni poj i§t’ovna: 1 1 1
Krevni skupina (pokud preferuj ete kompatibilitu KS ABO):
*
Velikost aortélnl'ho anulu (mm):
** Velikost pulmonélnl'ho anulu (mm): 29 mm
*** Velikost trikuspidélnl'ho anulu (mm):
Plénovany termin operaéniho Vikonu: pondéli 20.1.2020
Operatér: prof. MUDr. Jan Voj'ééek, Ph.D.
Cena— 59114 Ké
podpis, razitko
331;“ irélové
5 Hradec Krélové
n ké klimka
1 Zééek, Ph D
32 422
* pokud plénuj ete nzihmdu aortélni chlopné
** pokud plénuj ete néhradu pulmonélni chlopné, éi Rossovu operaci
*** pokud plénuj ete pouiiti mitrélniho étépu
Transplantaéni centrum
FN MOTOL
V Uvalu 84
150 06 Praha 5
Objednzivzime dodévku pulmonélni alograftu ze Specializované tkéfiové banky STB85 k
pouiiti u pacienta:
Jméno a pfijmeni pacienta: _
Vyéka (cm): 200 cm Hmotnost (kg): 130 kg
Dg. slovy + kédem: I 35.1 — Insuficience aortélni chlopné
Typ plénovaného operaém’ vykonu: Operace dle Rosse
Zdravotm’ pojiét’ovna: 211
Krevni skupina (pokud preferuj ete kompatibilitu KS ABO):
*
Velikost aortélniho anulu (mm):
** Velikost pulmonélniho anulu (mm): 32 mm
*** Velikost trikuspidélniho anulu (mm):
Plénovany termin operaéniho Vykonu: 22.1.2020
Operate’r: prof. MUDr. Jan Vojééek, Ph.D.
Cena— 59114 K6
podpis, razitk
e Hradec Krélové
‘ 05 Hradec Krélové
gické klinika
e1 Zééek, Ph.D.
832 422
* pokud plénuj ete néhradu aortélni chlopné
** pokud plénujete néhradu pulmonélni chlopné, éi Rossovu operaci
*** pokud plénuj ete pouiiti mitrélnl’ho §tépu
Transplantaéni centrum
FN MOTOL
V Uvalu 84
150 06 Praha 5
