Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Objednáváme dodávku pulmonálního alograftu ze Specializované tkáňové banky STB85
k použití u pacienta:
Jméno a příjmení pacienta: Korečková Lenka
r.č.: 856012/3627
Bytem: Ostřešany 236, 530 02 Pardubice
Výška (cm): 170 cm
Hmotnost (kg): 72 kg
Dg. Slovy + kódem: I 35.1 - Insufıcience aortální chlopně
Typ plánovaného Operační výkonu: Operace dle Rosse
Zdravotní pojišťovna: 1 11
Krevní Skupina (pokud preferujete kompatibilitu KS ABO):
*
Velikost aortálního anulu (mm):
**
Velikost pulmonálního anulu (mm): požadujeme velikost 27-28 mm
*** Velikost trikuspidálního anulu (mm):
Plánovaný termín operačního výkonu: 71, 7,10 7 7
Operatér: prof. MUDr. Jan Vojáček, Ph.D.
Cena - 53 740 Kč
podpis, razítko
61 sFnaıxkøuınlktná ítni.e5ıì8ıo,c5n3l g76ic5HkraaáđdøekcøliKnKrxiáákıløoavćv.Ž'
004
428 PľK0fa~rdiotecl.Én4r 5n8V3o2já4č2e2k,Ph.D.
* pokud plánuj ete náhradu aortální chlopně
** pokud plánuj ete náhradu pulmonální chlopně, či Rossovu operaci
*** pokud plánuj ete použití mitrálního Štěpu
Transplantační centrum
FN MOTOL
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
