Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
IČO ol9|91811|31713
IČZ smluvního ZZÍ 8|21|9| 1|8|ololo
Číslo smlouvy 2|ils|2|o olojuj |
Název IČO
MA
VŠEOBECNÁ
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
ČESKÉ REPUBLIKY
Válek+Fišer s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 — Vstupní formulář / V-13/9.02.02/4 12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
Číslo složky
Číslo dodatku
Datum uplatnění od
Datum uplatnění do
1.5.2021
1.5.2021
31.12.2024
[Typ B
PRACOVIŠTĚ - ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
VARIABILNÍ SYMBOL
JE
slojoji
C. Ano
(© Ne
Pohřební služba
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ
Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Valašské Klobouky
Masarykovo náměstí
103
766 01 l
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE
Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost
poskytování péče
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Počet hodin poskytování péče v týdnu
o|s|o
C Ano
(© Ne
C Ne
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od do
od
do
místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Strana:B/1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení jméno, 11 [jj
Rodné číslo m bez lomítka
Kategorie Typ pracovníka Datum od Datum do p aci
pracovníka pracovníka
x 1.5.2021 31.12.2024 0,00
Funkční licence | | | | | |
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ — NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu
odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez
odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Zvláštní odborná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu
Počet hodin v týdnu | | | (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od
Platnost do
Strana:B/2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI
(dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina © [Kategorie pracovníka Kapacita
L3 |Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního
Lékaři L2 | kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, 0,00
avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1 |Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí,
K3 | příp. s další specializovanou způsobilostí. 0,00
VNP Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
pen ne K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. 0,00
fyzioterapeut) Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. 0.00
Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním :
JOP 2 VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním 0.00
(jiný VŠ vzdělaný nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání ?
Psonoeance JI | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00
S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00
s3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD 0,00
s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí ;
NIZP S2 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00
(nelékařský S1 |NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00
zdravotnický
pracovník) SBMÍ NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem — bez maturity 0,00
DI |Pracovník dopravy - Dispečer 0,00
DD [Pracovník dopravy - Řidič vozidla záchranné služby 0,00
D7S | Pracovník dopravy — Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Maximální počet pacientů,
kterým může být poskytnuta péče současně
[1
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres
Další okresy
(Č Ano
(C Ano
(Č Ne
Č Ne
(dle sídla SZZ)
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj C Ano ČC Ne (příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika C Ano ČC Ne
Seznam okresů a krajů
Název Kód
Strana:B/3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. [Rodné číslo v , , . Kat. [Typ Kapa |Fun. [Fun. [Fun. |Fun. (Fun. |Fun. Fun. [Fun. (Fun. |Fun.
1 |(bezlomítka) Břmrení Jiéno Fital prac [prac Datumnos Datum do cita |lic.1 [lic.2 [lic.3 [lic.4 [lic.5 [lic.6 |lic.7 [lic.8 [lic.9 [|li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a[Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b |Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3)
ji Kód ZTV © [Název dle ZP Souhrnný název Výrobní Počet Výrobce Název od ZZ Datum od [Datum do
3 pro skupinu číslo přístr.
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
s.4 [Název vybavení Počet kusů [Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7)
s. 7 [Skupina [Kód Název Smluvní cena [Datum od Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY
(pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
| 5 | o [Přeprava k pitvě a z pitvy
Strana: B/4
PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ
m B a A a ag a a a a Tovární značka Datum od Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO
NASMLOUVANÉ KODY DOPRAVY - nevyplňuje ZZ
Skupina [Název Celkem
A — pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0
B | pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0
C © [pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0
D | [pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0
E | [pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0
F pro přepravu nedonošených novorozenců 0
G | [pro poskytování LSPP 0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0
Strana:B/5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Adresa stanoviště:
Masarykovo náměstí 103, 766 01 Valašské Klobouky
Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu
Strana: B /6
