Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta
Kateřinská 32, 121 08 Praha 1
Prohlášení o skutečném vlastnictví a daňovém domicilu
Declaration of beneficia l ownership and tax domicile
Jméno a příjmení:
Name
Datum narození: OU OU
Date of birth
Adresa trvalého bydliště: OU OU
Address of permanent residency in the state of tax residence
Číslo daňové identifikace ve státě daňové rezidence: OU OU
Tax identification number in state of tax residence:
Typ daňové identifikace: OU OU
Tax ID type
(daňový identifikátor používaný v zemi daňové rezidence: např. R – rodné číslo; D – daňové identifikační číslo; S – číslo sociálního
pojištění; J – jiné)
(tax identifier used in country of the tax residence. R- birth number, D – TIN, S – number of social insurance, J - other)
Já, níže podepsaný tímto prohlašuji,
• že jsem daňovým rezidentem v státě daňové rezidence: OU OU
• že jsem skutečným vlastníkem všech příjmů, které mi plynou dle daňového práva
státu, ve kterém jsem daňovým rezidentem.
• I am tax resident of: I I
• I am beneficial owner of all my income and that the income is considered as my income
under the tax legislation of the state of my residency.
Čestně prohlašuji, že veškeré údaje, která jsem uvedl/a jsou pravdivé a při jakékoliv změně
budu neprodleně informovat 1. lékařskou fakultu UK.
I solemnly declare to have provided correct information and to promptly inform the employer in
regards to any changed circumstances.
V / In New York………. datum / date Dec 19th 2022……….
Podpis/signature
