Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
t10l
t3
t5
t6
17
19
20
21
22
podpis opráVněné osobV (rázi1ko):
Fš p
Ťř
EE
řE
p5
!
g-.q
€
9
3
*
š
I ťš
E6 'ř .9 E3
*Ě xts
c9 č;
9.a 'Ei
i 9F
9
E
É
!
Žádost o refundaci nákladú na pojištěni
souvisejicích s organizací veřejné služby
orqan záloÍ Veře]né sLužbv
Čo
žádá na Žákadě uzavie|é smlolvy Ó olgan zovániVéřeiné sluŽby č
nákadú na po]štěni kryjici odpÓvédÓost za škodu ná na]etku nebo zdravi kterou
Ósoba vykoiá!ájíciveřejnou sluŽbu ŽpÚsobi nebo která ]i bude způsobena, kiérébVV
Vy.áoŽeny na 2ákádě uzaviené pÓjislne smlotvy/ dodatku ke stáVaici po stné
! poŽádÚ]eme zadal Varjab nisymbo ANo' Vs INE
Pojišlěnibudé Íeíundová|o na čiso ÚčlU Uvedené ve smouvé o ÓÍoanjzování Veřené
oprávnéný zástUpČe organizáloÍá prÓh ášU]e. Že organ2álor poŽaduje pouŽé Éíundaci
nákadŮ iá pÓ] st|o! sm ouv!/ dodátek k pojislné sm oÚ!é které byly organ zátorem
vyna oženy pouze pro účelyVýkonu Véle]néslužby pro ÓsÓby vykonáVa]ici vété]nou
s !Žb! á za obdobis]ednané Ve smlÓUvě o orga| zovániVeřejné s !Žby
podpis opráVněného zástup€ oÍgán zátola
Kopé pÓjshé sm]o!vy/ dodálku k po]stié sm ouvé o poištén] kry]ici odpovédnost za
škodu ná ma]etkÚ.ebo zd.avi. kleÍoU Ósoba Vykoiávajicí veřejnou s!Žb! ŽpŮsobí
nebo ktérá ji bUde způsobena
Kopi€ dokád! Ó Úhradě nékadúpojištěnj
