Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Untitled
Objednáváme dodávku pulmonální alograftu Ze Specializované tkáňové banky STB85 k
použití u pacienta:
Jméno a příjmení pacienta:_
ně.:
Bytem:
Výška (cm): cm Hmotnost (kg): l kg
Dg- Slovy + kódem:_
Typ plánovaného Operační Výkonu: Operace dle Rosse
Zdravotní pojišťovna: -
Krevní Skupina (pokud preferujete kompatibilitu KS ABO):
* Velikost aortálního anulu (mm):
** Velikost pulmonálního anulu (mm): 26-27 mm
* * * Velikost trikuspidálního anulu (mm):
Plánovaný termín operačního Výkonu: 13.2-.2018
Opel-měr:_
Cena ~ 53 740 Kč
podpis, razítko
* pokud plánuj ete náhradu aortální chlopně
* * pokud plánuj ete náhradu pulmonální chlopně, či ROSSOVu operaci
* * * pokud plánuj ete použití mitrálního štěpu
Transplantaění centrum
FN MOTOL
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
