Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Vyplní podatelna MMÚ/OKSS
Odbor kultury, sportu a soc. služeb
Velká Hradební 8
401 00 Ústí nad Labem Podací razítko/razítko OKSS
Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace dle uzavřené smlouvy)
Číslo uzavřené smlouvy
Výše poskytnuté dotace
Nevyčerpaná část dotace
Termín realizace
Místo konání
Název příjemce/příjmení a jméno fyzické osoby podnikající a nepodnikající
(Uvedené informace musí odpovídat informacím uvedeným v uzavřené smlouvě)
Sídlo příjemce (ulice, č.p., obec) (pouze u právnických a fyzických osob podnikajících)
Adresa trvalého pobytu (ulice, č.p., obec) (pouze u fyzických osob nepodnikajicích)
Kontaktní jméno a adresa (ulice, č.p., obec)
I. Dotace na podporu celoroční činnosti
II. Dotace na realizaci kulturních akcí a projektů
III. Dotace na reprezentaci města na akcích krajského, republikového nebo mezinárodního charakteru
IV. Akce mimořádného významu pro statutární město Ústí nad Labem
Dotace z rozpočtu statutárního města Ústí nad Labem pro rok 2018
(finanční prostředky vrácené městu Ústí nad Labem)
OBLAST KULTURY
1. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PŘÍJEMCI
Název kategorie
Tel./mobil e-mail
Magistrát města Ústí nad Labem
VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM 2018
Jméno a funkce osoby statutárního zástupce/označení zmocněnce
Stránka 1
Kontaktní osoba pro vyúčtování/odpovědná osoba za vyúčtování
IČ žadatele
Plátce DPH ANO DIČ
(nehodící se škrtněte) NE
Druh nákladu
nájemné vč. služeb a energií
pronájem techniky a zařízení
propagace
osvětlení, ozvučení
cestovné, přeprava
honoráře, lektorné
dohody na PČ a PP
autorské poplatky (např. OSA)
fotodokumentace
spoje (poštovné, internet, telekomunikační služby)
ostatní služby
- specifikujte
kancelářské potřeby
ostatní materiál
- specifikujte
ostatní náklady
- specifikujte
Výnosy
0,00 Kč 0,00 KčCELKEM
e-mailTel./mobil
dlouhodobý hmotný majetek (do 40 tis. Kč)
Dotace - jiný resort státní správy - specifikujte
Dotace z Ústeckého kraje (příp. jiného kraje)
Dotace Fondy EU
dlouhodobý nehmotný majetek (do 60 tis. Kč)
Dary
Příjmy (vstupenky, prodej)
Výnosy z reklamy
Ostatní výnosy - specifikujte
Vlastní podíl žadatele
Dotace od města Ústí nad Labem - výše poskytnuté dotace
Dotace od MK ČR
ubytování
2. EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ
Náklady hrazené z dotace
městaCelkové náklady
Datum narození (pouze u fyzických osob
nepodnikajících)
Celkem
Stránka 2
Zhodnocení kvality a průběhu akce/projektu/činnosti:
Počet příloh
otisk razítka
V ……………………………………….. dne ……………………………
2. výpis z účetnictví příjemce - dotace musí být vedena na samostatném analytickém účtu
Jako odpovědná osoba za vyúčtování, svým podpisem stvrzuji, že fotokopie dokladů předkládaných k
vyúčtování souhlasí s jejich originály.
Podpis statutárního orgánu
3. čitelné fotokopie předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
např.: počet návštěvníků akce, spolupráce s dalšími organizacemi - v tuzemsku a zahraničí (specifikujte), v rámci
celoroční činnosti např. uveďte počet představení, výstav, koncertů, akcí aj.
4. fotodokumentace akce/projektu/činnosti, propagační či jiné materiály dokládající prezentaci statutárního města
Ústí nad Labem v místě, kde se akce/projekt/činnost konala
5. další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy, či podmínek čerpání a vyúčtování dotace
1. přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace (viz příloha 1 tohoto formuláře)
4. SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH
3. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ
Stránka 3
Příloha č. 1
Kč
Přehled předkládáných dokladů k vyúčtování dotace
CELKEM
Doklad o úhradě
(VPD, VBÚ) + číslo
Datum úhrady
Doklad + číslo
(faktury, smlouvy, paragony)
Datum vystavení Druh nákladu - specifikace účelu *
Částka na účetním
dokladu
Částka počítaná do
vyúčtování
*Druh nákladu - výslovně uvést - propagace, ubytování, cestovné, pronájem, dohoda o provedení práce, apod.
