Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Objednáváme dodávku aortálního * / pulmonálního ** / mitrálního ***
FN Motol
Objednáváme dodávku aortálního * / pulmonálního ** / mitrálního ***
alograftu ze Specializované tkáňové banky STB85 k použití u pacienta:
Jméno a příjmení pacienta: .
r.č.:
Bytem: ………….., Most, 43401
Výška (cm): 165 Hmotnost (kg): 70
Dg. slovy + kódem: I330 - Infekční endokarditida pumonální chlopně, septické embolizace do plic
Typ plánovaného operační výkonu: PVR bio ev. homograft
Zdravotní pojišťovna: 111
Krevní skupina (pokud preferujete kompatibilitu KS ABO):
* Velikost aortálního anulu (mm):
** Velikost pulmonálního anulu (mm): o anulu 27, ST junkce 26, před větvením 30
*** Velikost trikuspidálního anulu (mm):
Plánovaný termín operačního výkonu: 3. 7. 2018
Čas: 8.00 hod.
Operatér: MUDr. ……………………
MUDr. …………………………
primář Kardiochirurgického odd.
Nemocnice Na Homolce
* pokud plánujete náhradu aortální chlopně
** pokud plánujete náhradu pulmonální chlopně, či Rossovu operaci
*** pokud plánujete použití mitrálního štěpu
