Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
s t á t t A.r n í m ě s t o
9 l^ladá Boleslav
Smlouva o poskytování pracovnělékarských služeb
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61, 293 49 Mladá Boleslav
Identifikační číslo: 00238295
Zastoupené: MUDr. Raduanem Nwelati, primátorem statutárního města Mladá Boleslav
Bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s., pobočka Mladá Boleslav, č.ú " ‘ "' ‘1AA
(dále také „zaměstnavatel")
a
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
MB-medilis s.r.o.
Sídlo: Mladá Boleslav-Debř, Moskevská 254, PSČ 293 01
Identifikační číslo: 24223140
Zastoupený: MUDr. Lenkou Lískovcovou, jednatelkou
Zapsaný v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 190165
Bankovní spojení: Komerční banka, a.s., pobočka Mladá Boleslav, č.ú.
Rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb čj. 056210/2013/KUSK
(dále také „poskytovatel")
uzavírají dnešního dne, měsíce a roku v souladu s ustanovení § 54 a souvisejícími zákona č. 373/2011
Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 373/2011
Sb.“) a v souladu s příslušnými ustanoveními vyhlášky č. 79/2013 Sb., o provedení některých
ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o
pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče) /dále jen „vyhláška Č. 79/2013
Sb."/
tuto
smlouvu o poskytování pracovnělékařských služeb
(dále také „smlouva")
v následujícím znění:
I.
Předmět smlouvy
1. Zaměstnavatel je povinen pro výkon práce na svých pracovištích uzavřít písemnou smlouvu o
poskytování pracovnělékařských služeb, a to s poskytovatelem pracovnělékařských služeb uvedeným
v § 54 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb.
2. Pracovnělékařskými službami jsou v souladu s § 53 zákona č. 373/2011 Sb. zdravotní služby
preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních
podmínek na zdraví, provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem
posuzování zdravotní způsobilosti k práci, poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu
před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování
první pomoci a pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby (dále také
„pracovnělékařské služby").
3. MB-medilis s.r.o. je oprávněna poskytovat pracovnělékařské služby v souladu s příslušnými
právními předpisy, zejména zákonem č. 373/2011 Sb.
1
4. Smluvní strany se dohodly, že poskytovatel se zavazuje poskytovat pro zaměstnavatele
pracovnělékařské služby, a to pro uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníky Městské
policie statutárního města Mladá Boleslav a pro další zaměstnance statutárního města Mladá Boleslav
zařazené k výkonu práce do Městské policie statutárního města Mladá Boleslav - civilisty (všichni
uvedení zaměstnanci budou dále společně označováni jako „zaměstnanci" statutárního města Mladá
Boleslav, nebude-li v této smlouvě uvedeno v konkrétním ustanovení jinak), v rozsahu stanoveném
touto smlouvou a příslušnými právními předpisy a v souladu s nimi, a to ve spolupráci se statutárním
městem Mladá Boleslav jako zaměstnavatelem, za účelem zabezpečení nezbytné pracovnělékařské
prevence zaměřené na ochranu zdraví zaměstnanců před nemocemi z povolání a jiným poškozováním
zdraví z práce a zaměřené na prevenci úrazů. Pro označení Městské policie statutárního města Mladá
Boleslav bude v této smlouvě užívána také zkratka „MP“.
5. Zaměstnavatel se zavazuje poskytovateli poskytnout nezbytnou součinnost a za poskytování
pracovnělékařských služeb mu zaplatit dohodnutou odměnu.
n.
Práva a povinnosti smluvních stran
Poskytovatel:
1. Poskytovatel se dle § 57 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb. zavazuje:
a) informovat zaměstnance o možném vlivu faktorů pracovních podmínek na jeho zdraví, a to se
znalostí vývoje jeho zdravotního stavu,
b) informovat zaměstnavatele o možném vlivu faktorů pracovních podmínek na zdravotní stav jeho
zaměstnanců,
c) vykonávat pravidelný dohled na pracovištích zaměstnavatele a nad pracemi vykonávanými
zaměstnanci,
d) spolupracovat se zaměstnavatelem, zaměstnanci, zástupcem pro oblast bezpečnosti a ochrany zdraví
při práci a s odborně způsobilými osobami podle zákona upravujícího zajištění dalších podmínek
bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, kterým je zákon č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další
požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění
bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy
(zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci), spolupracovat s
odborovou organizací a kontrolními orgány v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví při práci,
e) neprodleně oznamovat zaměstnavateli zjištění závažných nebo opakujících se skutečností negativně
ovlivňujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci,
f) podat podnět kontrolním orgánům v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví při práci k zjednání
nápravy nad dodržováním povinností v bezpečnosti a ochraně zdraví při práci v případě, že zjistí, že
zaměstnavatel nepostupuje v souladu s lékařskými posudky nebo přes opakované upozornění neplní
povinnosti v bezpečnosti a ochraně zdraví při práci stanovené jinými právními předpisy,
g) vést dokumentaci o pracovnělékařských službách prováděných pro zaměstnavatele, která se
nevztahuje ke konkrétnímu zaměstnanci, odděleně od zdravotnické dokumentace vedené o
konkrétních zaměstnancích; dokumentací pracovnělékařských služeb se rozumí záznamy o provádění
dohledu na pracovišti zaměstnavatele, včetně výsledků analýz, o poradenství poskytnutém
zaměstnavateli a jiné obdobné záznamy o činnostech prováděných v rámci pracovnělékařských služeb,
h) vést odděleně zdravotnickou dokumentaci vedenou o pacientovi od zdravotnické dokumentace
vedené o zaměstnanci při poskytování pracovnělékařských služeb, jestliže je registrujícím
poskytovatelem pacienta a zároveň poskytovatelem pracovnělékařských služeb.
2. Poskytovatel je dle § 57 odst. 2 zákona č. 373/2011 Sb. oprávněn požadovat po zaměstnavateli
zajištění měření, popřípadě expertizy, a to za účelem analýzy pracovních podmínek, pracovního
prostředí a odezvy organismu zaměstnanců, včetně výsledků kategorizace zdravotních rizik, pokud má
podezření, že došlo k takové změně pracovních podmínek, která negativně ovlivňuje nebo by mohla
ovlivnit zdraví zaměstnanců. Zaměstnavatel je povinen taková měření nebo expertizy požadované
poskytovatelem zajistit. Jestliže s požadavkem na zajištění těchto měření nebo expertiz nesouhlasí,
požádá o stanovisko příslušný orgán ochrany veřejného zdraví podle zákona o ochraně veřejného
2
zdraví. V žádosti nesouhlas se zajištěním měření nebo expertiz podle požadavku poskytovatele
pracovnělékařských služeb odůvodní.
3. Poskytovatel se dále zavazuje pro zaměstnavatele:
a) provádět preventivní prohlídky zaměstnanců, zejména vstupní, periodické, mimořádné,
výstupní, a to povinné podle příslušných právních předpisů, i nepovinné na základě žádosti
zaměstnavatele, a provádět hodnocení zdravotního stavu za úíelem posuzování zdravotní
způsobilosti k práci (podrobnosti týkající se uvedených pracovnělékařských prohlídek jsou
uvedeny v § 10 - § 13 vyhlášky 5. 79/2013 Sb. a ve vyhlášce č. 444/2008 Sb., o zdravotní
způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie /dále jen
„vyhláška č. 444/2008 Sb."/),
b) hodnotit vliv pracovni činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví
(obsah této pracovnělékařské služby je uveden v § 2 písm. a) vyhlášky č. 79/2013 Sb.),
c) poskytovat poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy,
nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací a provádět školení v poskytování první
pomoci (obsah této pracovnělékařské služby je uveden v § 2 písm. b) vyhlášky č. 79/2013 Sb.),
d) zajišťovat pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce (obsah této
pracovnělékařské služby je uveden v § 2 písm. c) vyhlášky č. 79/2013 Sb.), a to ve lhůtě uvedené
v § 3 odst. 2 vyhlášky č. 79/2013 Sb.,
e) organizovat první pomoc a ošetření zaměstnanců zaměstnavatele v případě potřeby,
f) účastnit se na rozboru pracovní úrazovosti a nemocí z povolání zaměstnanců.
Zaměstnavatel:
1. Zaměstnavatel je povinen
a) umožnit pověřeným zaměstnancům poskytovatele vstup na své pracoviště městské policie v
Palackého ul. 68, Mladá Boleslav a na obvodní oddělení a okrsky městské policie a sdělit jim
informace potřebné k hodnocení a prevenci rizik možného ohrožení života nebo zdraví na pracovišti,
včetně výsledků měření faktorů pracovních podmínek, předložit jim technickou dokumentaci strojů a
zařízení, sdělit jim informace rozhodné pro ochranu zdraví při práci,
b) při zařazování zaměstnanců k práci postupovat podle závěrů lékařských posudků o jejich zdravotní
způsobilosti,
c) při odeslání zaměstnance k pracovnělékařské prohlídce podle zákona č. 373/2011 Sb. nebo jiných
právních předpisů vybavit jej žádostí obsahující údaje o druhu práce, režimu práce a pracovních
podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance požadováno,
d) odeslat zaměstnance na mimořádnou pracovnělékařskou prohlídku, pokud o to zaměstnanec
požádal.
2. Zaměstnavatel má právo vyslat zaměstnance na mimořádnou pracovnělékařskou prohlídku, má-li
pochybnosti o zdravotní způsobilosti zaměstnance k práci.
ra.
Zabezpečení pracovnělékařských služeb
Zaměstnavatel se s poskytovatelem dohodli na následujícím:
Zaměstnavatel:
1. K preventivním pracovnělékařským prohlídkám vysílá zaměstnance po předchozí dohodě s
poskytovatelem personalistka zaměstnavatele. Pořadí zaměstnanců vysílaných na preventivní
prohlídky určuje zaměstnavatel.
a) Obsah a termíny lékařských vyšetření uchazečů o zaměstnání strážníka, čekatelů a strážníků
městské policie (dále společně jen „strážníci MP“) jsou uvedeny v souladu s § 4c zákona č. 553/1991
Sb., o obecní policii, ve znění pozdějších předpisů ve vyhlášce č. 444/2008 Sb.; tím nejsou dotčena
ustanovení dalších právních předpisů, zejména zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění
pozdějších předpisů (noční práce), zákona č. 119/2002 Sb., o střelných zbraních a střelivu, ve znění
pozdějších předpisů a vyhlášky č. 493/2002 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti k vydání nebo
3
platnosti zbrojního průkazu a o obsahu lékárničky první pomoci provozovatele střelnice, ve znění
pozdějších předpisů předpisů.
Zaměstnavatel současně s vysláním na preventivní prohlídku vybaví strážníka MP žádostí o
provedení prohlídky pracovnělékařské péče (dále také „žádost"), jejíž vzor je uveden v příloze č. 1
této smlouvy.
b) Pokud jde o preventivní prohlídky prováděné v souvislosti s držením zbrojního průkazu - v
tomto případě si termíny lékařských prohlídek kontroluje každý strážník sám a také si sám zajistí
objednání u poskytovatele, a to nejpozdějí 4 týdny před ukončením platnosti lékařského posudku o
zdravotní způsobilosti k držení zbrojního průkazu.
c) Periodické prohlídky budou prováděny u civilistů MP ve lhůtách uvedených v § 11 odst. 2
vyhlášky Č. 79/2013 Sb.
Zaměstnavatel současně s vysláním na preventivní prohlídku vybaví civilistu MP žádostí o provedení
prohlídky pracovnělékařské péče, jejíž vzor je uveden v'příloze č. 2 této smlouvy.
2. Zaměstnavatel vyzve strážníka MP a civilistu MP, aby při preventivní prohlídce spolu s žádostí
předložil poskytovateli výpis ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem, u něhož je registrován
- registrujícím poskytovatelem (dále jen „výpis"). Vzor výpisu pro strážníky MP je uveden v příloze
č. 3 této smlouvy. Vzor výpisu pro civilisty MP je uveden v příloze č. 4 této smlouvy.
3. Uchazeč o zaměstnání strážníka obdrží před vstupní prohlídkou od poskytovatele žádanku k
odběru krve a moče v odběrové místnosti nemocnice a k provedení spirometrie na plicním oddělení
nemocnice. Během vstupní prohlídky u poskytovatele bude provedeno uchazeči o zaměstnání
strážníka EKG. Po vyhodnocení výsledků odběrů (chemické vyšetření moěi a laboratorní výsledky
vyšetření krevního obrazu a glykemie) a spirometrie a po provedení vstupní prohlídky včetně EKG
vydá poskytovatel uchazeči o zaměstnání strážníka lékařský posudek o zdravotní způsobilosti.
4. Zaměstnavatel oznámí poskytovateli včas, nejpozději 30 dnů předem, svůj záměr navýšit podstatně
počet strážníků MP. Podstatným navýšením se rozumí navýšení nad 30 % oproti stavu v
předcházejícím kalendářním roce.
Poskytovatel:
1. Pracovnělékařské služby poskytuje poskytovatel v souladu s touto smlouvou a v souladu s
příslušnými právními předpisy, zejména zákonem 373/2011 Sb., vyhláškou č. 79/2013 Sb., zákonem
č. 553/1991 Sb., o obecní policii, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 444/2008 Sb., o
zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní policie, zákonem
č. 119/2002 Sb., o střelných zbraních a střelivu, ve znění pozdějších předpisů a vyhláškou č. 493/2002
Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti k vydání nebo platnosti zbrojního průkazu a o obsahu
lékárničky první pomoci provozovatele střelnice, ve znění pozdějších předpisů předpisů.
2. Preventivní prohlídky provádí poskytovatel v ordinaci na adrese Havlíčkova 71, 293 01 Mladá
Boleslav, tel. 326 736 140, po předchozí dohodě se zaměstnavatelem.
3. Poskytovatel musí vydat lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci nejdéle do 10
pracovních dnů ode dne obdržení žádosti zaměstnavatele (dle § 43 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb.).
4. Poskytovatel informuje zaměstnance o výsledku preventivní prohlídky a tento výsledek zaznamená
do lékařského posudku o zdravotní způsobilosti. V případě posouzení způsobilosti k práci v noci vydá
poskytovatel zaměstnanci proti podpisu lékařský posudek o posouzení zdravotní způsobilosti k práci v
noci. Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro strážníky MP je uveden v příloze č. 5 této
smlouvy a má náležitosti uvedené ve vyhlášce č. 444/2008 Sb. a ve vyhlášce ě. 79/2013 Sb. Vzor
lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro civilisty MP je uveden v příloze č. 6 této smlouvy.
Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti vydá poskytovatel v jednom vyhotovení zaměstnaci -
posuzované osobě, v jednom vyhotovení zaměstnavateli (s tím, že v případě, že zaměstnavatel pověří
k převzetí tohoto vyhotovení zaměstnance, bude vydán pověřenému zaměstnanci) a jeho stejnopis
bude součástí zdravotnické dokumentace.
4
5. Pokud poskytovatel zjistí, že zaměstnanec není nadále zdravotně způsobilý k výkonu činnosti nebo
k výkonu činnosti s podmínkou, anebo že jeho zdravotní stav nesplňuje předpoklady nebo požadavky,
ke kterým byl posuzován, oznámí tuto skutečnost zaměstnanci a bezodkladně i zaměstnavateli.
6. Poskytovatel neprodleně informuje zaměstnavatele o zjištěných závadách na pracovištích
zaměstnavatele a navrhuje opatření k nápravě.
7. Další úkony, které jsou předmětem pracovnělékařských služeb, poskytovatel poskytuje po dohodě
se zaměstnavatelem.
IV.
Odměna, úhrada nákladů a platební podmínky
1. Zaměstnavatel zaplatí poskytovateli za provádění preventivních prohlídek odměnu ve výši 400,—Kč
za jednu prohlídku jednoho zaměstnance.
Vstupní lékařskou prohlídku hradí osoba ucházející se o zaměstnání. Zaměstnavatel hradí vstupní
lékařskou prohlídku, pokud uzavře s uchazečem o zaměstnání pracovněprávní nebo obdobný vztah,
nestanoví-li jiný právní předpis jinak. Předchozí dvě věty se nepoužijí, jestliže osoba ucházející se o
zaměstnání se s případným zaměstnavatelem nebo zaměstnanec se zaměstnavatelem dohodne jinak
nebo stanoví-li právní předpis jinak.
Uchazeč o zaměstnáni strážníka uhradí vstupní prohlídku, jakož i veškeré další náklady s ní spojené
(za provedení chemického vyšetření moči, laboratorního vyšetření krevního obrazu a glykemie,
spirometrie a EKG) v hotovosti poskytovateli (za provedení vstupní prohlídky a EKG) a nemocnici (za
provedení chemického vyšetření moči, laboratorního vyšetření krevního obrazu a glykemie,
spirometrie). Zaměstnavatel hradí vstupní lékařskou prohlídku a další náklady s ní spojené, pokud
uzavře s uchazečem o zaměstnání pracovněprávní nebo obdobný vztah, nestanoví-li jiný právní
předpis jinak. Předchozí dvě věty se nepoužijí, jestliže osoba ucházející se o zaměstnání se s
případným zaměstnavatelem nebo zaměstnanec se zaměstnavatelem dohodne jinak nebo stanoví-li
právní předpis jinak.
2. Za prohlídky v souvislosti s držením zbrojního průkazu zaplatí zaměstnavatel poskytovateli
odměnu ve výši 600,-- Kč za jednu prohlídku jednoho zaměstnance.
3. Smluvní strany se dohodly, že zaměstnavatel zaplatí poskytovateli za provádění dalších úkonů a
činností uvedených ve ČI. li. odst. 3 písm. b) až f) smlouvy v části nazvané Poskytovatel odměnu ve
výši 1100,- Kč za každou hodinu vykonané činnosti.
Dále se smluvní strany dohodly, že výše odměny, kterou bude platit zaměstnavatel poskytovateli v
případě, že podá posuzovaná osoba návrh na přezkoumání lékařského posudku, bude činit 800,- Kč.
Tuto odměnu však nebude zaměstnavatel poskytovateli hradit v případě, že poskytovatel vyhoví
návrhu na přezkoumání v plném rozsahu, napadený lékařský posudek bezodkladně zruší a vydá
posudek nový (§ 46 odst. 4 zákona č. 373/2011 Sb.); a v případě, že poskytovatel návrhu na
přezkoumání nevyhoví v plném rozsahu a postoupí jej příslušnému správnímu orgánu, nebude
zaměstnavatel poskytovateli uvedenou odměnu hradit, pokud příslušný správní orgán napadený
lékařský posudek zruší a vrátí věc poskytovateli k vydání nového lékařského posudku, nebo napadený
lékařský posudek zruší (§ 47 odst. 2 písm. b) a c) zákona č. 373/2011 Sb.).
4. Odměna za provádění preventivních prohlídek a prohlídek v souvislosti s držením zbrojního
průkazu dle odstavce 1 a 2 tohoto článku bude zaměstnavatelem uhrazena na základě faktur
vystavených poskytovatelem. Odměny za provádění dalších úkonů a činností dle odstavce 3 tohoto
článku budou zaměstnavatelem uhrazeny na základě faktur vystavených poskytovatelem vždy
nejpozději do 14 dnů od provedení dalších dohodnutých úkonů a činností. Odměna, kterou bude platit
zaměstnavatel poskytovateli v případě, že podá posuzovaná osoba návrh na přezkoumání lékařského
posudku, bude uhrazena zaměstnavatelem na základě faktury vystavené poskytovatelem, a to do 30
dnů ode dne, kdy zaměstnavatel obdrží od poskytovatele fakturu.
5
5. Faktura musí mít náležitosti daňového dokladu. Splatnost faktur je dohodnuta na 30 dnů ode dne
doručení faktury zaměstnavateli.
V.
Závěrečná ustanovení
1. Kontaktní osoby zaměstnavatele oprávněné jednat ve věcech této smlouvy jsou MUDr. Raduan
Nwelati, primátor, vrchní komisař Tomáš Kypta, ředitel MP, tel. 326 325 855, Jaroslava Kalfeřtová,
personalistka, tel. 326 715 254, e-mail: kalfertova@mb-net.cz.
2. Tato smlouva nabývá platnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami, účinnosti dnem
1.1.2014 a uzavírá se na dobu neurčitou.
3. Ukončení platnosti této smlouvy je možné písemnou dohodou smluvních stran nebo písemnou
výpovědí s tříměsíční výpovědní lhůtou, která počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce
následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla výpověď doručena druhé smluvní straně.
4. Tato smlouva může být měněna pouze po dohodě smluvních stran formou písemného číslovaného
dodatku.
5. Přílohou č. 1 této smlouvy je vzor žádosti o provedení prohlídky pracovnělékařské péče pro
uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníky MP.
Přílohou č. 2 této smlouvy je vzor žádosti o provedení prohlídky pracovnělékařské péče pro civilisty
MP.
Přílohou č. 3 této smlouvy je vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro uchazeče o zaměstnání
strážníka, čekatele a strážníky MP.
Přílohou č. 4 této smlouvy je vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro civilisty MP.
Přílohou č. 5 této smlouvy je vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro uchazeče o
zaměstnání strážníka, čekatele a strážníky MP.
Přílohou č. 6 této smlouvy je vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro civilisty MP.
6. Tato smlouva je vyhotovena ve třech výtiscích s platností originálu, z nichž zaměstnavatel obdrží
dvě vyhotovení a poskytovatel jedno vyhotovení.
7. Smluvní strany shodně prohlašují, že si tuto smlouvu před jejím podepsáním přečetly, že jejímu
textu porozuměly a že ji uzavřely po vzájemném projednání podle jejich pravé a svobodné vůle a na
důkaz toho připojují vlastnoruční podpisy.
I U ?|j1J f ^ Z . 'Z-'O'f'l
V Mladé Boleslavi dne:................... ^
V Mladé Boleslavi dne:..................
Za Statutárn^frílsto Mladá Bole$lK Za MB-medilis s.r.o.:
MUDr. Rad ...... MUDr. Lenka Lískovcová, jednatelka
primátor statutářríího města Mladá tíoiv.lav
6
přfloha č. 1 - Vzor žádosti o provedení prohlídky pracovnělékařské péče pro uchazeče o
zaměstnání strážníka, čekatele a strážníky Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
MB-medilis s.r.o.
Sídlo: Mladá Boleslav - Debř, Moskevská 254, PSČ 293 01
Identifikační číslo: 24223140
ŽÁDOST O PROVEDENÍ PROHLÍDKY PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PÉČE
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61, 293 49 Mladá Boleslav
1Č: 00238295
Zastoupený: MUDr. Raduanem Nwelati, primátorem
(dále také „zaměstnavatel")
žádá o provedení prohlídky pracovnělékařské péče................. (specifikovat)
zaměstnance/uchazeče o zaměstnání strážníka (posuzované osoby)
Jméno a příjm ení:.................
N arozen:..............
Trvalý p o b y t:..........
(dále také „zaměstnanec")
Místo výkonu práce pro zam ěstnavatele:............
Pracovní zařazení/předpokládané pracovní zařazení uchazeče o zaměstnání
s t r á ž n í k a : ..............................................................................................................................................................
Druh p rá c e :..............................
Režim p rá c e :............................
Pracovní podm ínky:....................
Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní práci (zdravotní a bezpečnostní rizika, za kterých je práce
v y k o n á v á n a ) : ..............
Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých
rozhodujících rizikových faktorů pracovních podm ínek:...........................................................................
za účelem posouzení zdravotní způsobilosti zaměstnance/uchazeče o zaměstnání strážníka
k práci zejména v souladu se zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve
znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č.
373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o pracovnělékařských službách a
některých druzích posudkové péče), zákonem č. 553/1991 Sb., o obecní policii, ve zněm pozdějších
předpisů, vyhláškou č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka,
čekatele a strážníka obecní policie a zákonem č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších
předpisů.
Důvod provedení prohlídky:
Příloha č. 1 - Vzor žádosti o provedení prohlídky pracovnělékařské péče pro uchazeče o
zaměstnání strážníka, čekatele a strážníky Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
Zaměstnavatel současně tímto pověřuje zaměstnance/uchazeče o zaměstnání strážníka k
převzetí jednoho vyhotovení lékařského posudku o zdravotní způsobilosti vydaného na
základě této žádosti určeného pro zaměstnavatele.
V Mladé Boleslavi dne Za Statutární město Mladá Boleslav:
MUDr. Raduan Nwelati, primátor
>řfloba č. 2 - Vzor žádosti o provedení prohlídky pracovnělékařské péče pro civilisty Městské
policie statutárního města Mladá Boleslav
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
MB-medilis s.r.o.
Sídlo: Mladá Boleslav - Debř, Moskevská 254, PSČ 293 01
Identifikační číslo: 24223140
ŽÁDOST O PROVEDENÍ PROHLÍDKY PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PÉČE
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61, 293 49 Mladá Boleslav
IČ: 00238295
Zastoupený: MUDr. Raduanem Nwelati, primátorem
(dále také „zaměstnavatel11)
žádá o provedení prohlídky pracovnělékařské péče................. (specifikovat)
zaměstnance/osoby ucházející se o zaměstnání (posuzované osoby)
Jméno a příjm em ':.................
N arozen:...............
Trvalý p o b y t:..........
(dále také „zaměstnanec11)
Místo výkonu práce pro zam ěstnavatele:............
Pracovní zařazení/předpokládané pracovní zařazení osoby ucházející se o
zaměstnání: ..................................................
Druh p rá c e :..............................
Režim p rá c e :............................
Pracovní podm ínky:....................
Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní p rá c i:..............
Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých
rozhodujících rizikových faktorů pracovních podm ínek:...........................................................................
za účelem posouzení zdravotní způsobilosti zaměstnance/osoby ucházející se o zaměstnání
k práci zejména v souladu se zákonem 5. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve
znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č.
373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o pracovnělékařských službách a
některých druzích posudkové péče) a zákonem č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších
předpisů.
Zaměstnavatel současně tímto pověřuje zaměstnance/osobu ucházející se o zaměstnání k
převzetí jednoho vyhotovení lékařského posudku o zdravotní způsobilosti vydaného na
základě této žádosti určeného pro zaměstnavatele.
Důvod provedení pro h líd k y :.............................................................................................................................
V Mladé Boleslavi dne.......................... Za Statutární město Mladá Boleslav:
MUDr. Raduan Nwelati, primátor
1/1
příloha č. 3 - Vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro uchazeče o zaměstnání strážníka,
čekatele a strážníky Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Registrující praktický lékař
v
Zaměstnanec/uchazeč o zaměstnání strážníka:
Jméno a p říjm em :.................
N arozen:...............
Trvalý p o b y t:..........
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61,293 49 Mladá Boleslav
IČ: 00238295
Zaměstnanec/strážník, čekatel, uchazeč o zaměstnám strážníka, který patří (patřil) do Vaší péče je
zaměstnán u městské policie statutárního města M ladá Boleslav jako ............... /se uchází o
zam ěstnání................městské policie statutárního města Mladá Boleslav.
Zaměstnanec/strážník, čekatel, uchazeč o zaměstnání strážníka se podrobí posouzení zdravotní
způsobilosti k práci u poskytovatele pracovnělékařských služeb, se kterým má zaměstnavatel
uzavřenu smlouvu o zajištění pracovnělékařských služeb. Protože na základě zákona č. 373/2011
Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů a na základě vyhlášky č.
444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání strážníka, čekatele a strážníka obecní
policie vydá poskytovatel lékařský posudek o zdravotní způsobilosti mj. na základě zhodnocem
výpisu ze zdravotnické dokumentace vedené o posuzované osobě jejím registrující poskytovatelem,
žádáme o zodpovězení těchto otázek pro potřeby posuzujícího lékaře - poskytovatele
pracovnělékařských služeb:
1. Výskyt nemocí v rodině zaměstnance, zaměření především na výskyt duševních, nervových
nemocí a nemocí srdce a cév:
2. Jmenovaný/á prodělal/a nebo se eventuálně léčil/a na některou z těchto nemocí:
a) hypertenzní nemoc (stadium ).........................................................................................
b) jiná cévní onem ocnění......................................................................................................
c) nemoci žaludku nebo dvanáctem íku..............................................................................
d) prognosticky závažné nespecifické střevní zán ě ty .......................................................
e) onemocnění žláz s vnitřní sek recí...................................................................................
f) krevní n em o ci.....................................................................................................................
g) virová h ep atitida................................................................................................................
h) revmatická h o rečk a............................................................................................................
i) TBC všech forem a o rg á n ů ..............................................................................................
j) onemocnění plic a p rů d u šek ............................................................................................
k) srdeční vady, onemocnění věnčitých te p e n ...................................................................
l) nemoci spojené se srdeční nedostatečností...................................................................
Příloha č. 3 - Vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro uchazeče o zaměstnání strážníka,
Čekatele a strážníky Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
m) nemoci jater a žlučových c e s t..................................................................................................
n) nemoci ledvin a močových c e s t...............................................................................................
o) nemoci páteře a kloubů a ostatní nemoci nebo vrozené vady p á te ře .................................
p) kožní onem ocnění......................................................................................................................
q) onemocněm nervové soustavy a jiné ložiskové nemoci mozku a m ích y ..........................
r) psychické poruchy a n em o ci....................................................................................................
s) epilepsie.......................................................................................................................................
t) jiná záchvatová onem ocnění....................................................................................................
u) chronické onemocnění o č n í......................................................................................................
v) refrakční vady, síla - k o rek ce.................................................................................................
w) chronické nemoci vestibulámího ap arátu..............................................................................
x) opakované hnisavé záněty středouší.......................................................................................
y) gynekologické onem ocnění.......................................................................................................
z) alerg ie...........................................................................................................................................
1. Jiná důležitá sd ělem :........................................................................................................................
2. Používání návykových látek, alk o h o lu ...........................................................................................
3. Očkování - TAT, nebo jiné očkování (chřipka, klíšťová meningoencefalitida a j.) ..............
4. Posudkově závažné ú ra z y :..............................................................................................................
5. Prodělané op erace:............................................................................................................................
6. Dispenzarizace (uvede se - pro které onemocnění, od kterého roku a zda u registrujícího
praktického lékaře nebo specialisty):.............................................................................................
7. Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední rok před zpracováním výpisu ze
zdravotnické dokumentace (Dg. a doba pracovní neschopnosti):.............................................
8. V současné době užívané léky:
Datum, razítko a podpis registrujícího praktického lékaře
Příloha Č. 4 - Vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro civilisty Městské policie
statutárního města M ladá Boleslav
VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Registrující praktický lékař
v
Zamčstnanec/osoba ucházející se o zaměstnání:
Jméno a příjm ení:.................
N arozen:..............
Trvalý p o b y t:..........
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61, 293 49 Mladá Boleslav
IČ: 00238295
Zaměstnanec/osoba ucházející se o zaměstnání, který patří (patřil) do Vaší péče je zaměstnán u
městské policie statutárního města Mladá Boleslav j a k o ............... / s e uchází o zam ěstnání..............
u městské policie statutárního města Mladá Boleslav.
Zaměstnanec/uchazeč o zaměstnání se podrobí posouzení zdravotní způsobilosti k práci u
poskytovatele pracovnělékařských služeb, se kterým má zaměstnavatel uzavřenu smlouvu o
zajištění pracovnělékařských služeb. Protože na základě zákona ě. 373/2011 Sb., o specifických
zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů vydá poskytovatel lékařský posudek o zdravotní
způsobilosti mj. na základě zhodnocem výpisu ze zdravotnické dokumentace vedené o posuzované
osobě jejím registrující poskytovatelem, žádáme o zodpovězem těchto otázek pro potřeby
posuzujícího lékaře - poskytovatele pracovnělékařských služeb:
1. Výskyt nemocí v rodině zaměstnance, zaměření především na výskyt duševních, nervových
nemocí a nemocí srdce a cév:
2. Jmenovaný/á prodělal/a nebo se eventuálně léčil/a na některou z těchto nemocí:
a) hypertenzní nemoc (stadium )...........................................................................................
b) jiná cévní onem ocnění......................................................................................................
c) nemoci žaludku nebo dvanáctem íku..............................................................................
d) prognosticky závažné nespecifické střevní z á n ě ty .......................................................
e) onemocnění žláz s vnitřní sek recí...................................................................................
f) krevní n em o ci.....................................................................................................................
g) virová hepatitida................................................................................................................
h) revmatická h o rečk a............................................................................................................
i) TBC všech forem a o rg án ů .............................................................................................
j) onemocnění plic a p rů d u šek .............................................................................................
k) srdeční vady, onemocnění věnčitých te p e n ..................................................................
l) nemoci spojené se srdeční nedostatečností....................................................................
m) nemoci jater a žlučových c e s t..........................................................................................
n) nemoci ledvin a močových c e s t.......................................................................................
o) nemoci páteře a kloubů a ostatní nemoci nebo vrozené vady p á te ře ........................
Příloha č. 4 - Vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace pro civilisty Městské policie
statutárního města Mladá Boleslav
p) kožní onem ocnění......................................................................................................................
q) onemocnění nervové soustavy a jiné ložiskové nemoci mozku a m íc h y ..........................
r) psychické poruchy a n e m o c i....................................................................................................
s) epilepsie.......................................................................................................................................
t) jiná záchvatová onem ocnění....................................................................................................
u) chronické onemocnění o č n í......................................................................................................
v) refrakční vady, síla - k o rek ce.................................................................................................
w) chronické nemoci vestibulámího ap ará tu ..............................................................................
x) opakované hnisavé záněty středouší.......................................................................................
y) gynekologické onem ocnění.......................................................................................................
z) alerg ie...........................................................................................................................................
1. Jiná důležitá sd ělen í:.........................................................................................................................
2. Používání návykových látek, alkoholu..........................................................................................
3. Očkování - TAT, nebo jiné očkování (chřipka, klíšťová meningoencefalitida a j .) ..............
4. Posudkově závažné ú ra z y :..............................................................................................................
5. Prodělané o p erace:............................................................................................................................
6. Dispenzarizace (uvede se - pro které onemocnění, od kterého roku a zda u registrujícího
praktického lékaře nebo specialisty):.............................................................................................
7. Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední rok před zpracováním výpisu ze
zdravotnické dokumentace (Dg. a doba pracovní neschopnosti):.............................................
8. V současné době užívané léky:
Datum, razítko a podpis registrujícího praktického lékaře
Příloha č. 5 - Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro uchazeče o zaměstnání
strážníka, čekatele a strážníka Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
posuzovaná osoba (zaměstnanec/uchazeč o zaměstnání strážníka):
Jméno a příjm en í:.................
N arozen:...............
Trvalý p o b y t:..........
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61, 293 49 Mladá Boleslav
IČ: 00238295
Místo výkonu práce pro zam ěstnavatele:............
Pracovní zařazení/předpokládané pracovní zařazení uchazeče o zaměstnání
s t r á ž n í k a : ..............................................................................................................................................................
Druh p rá c e :..............................
Režim p rá c e :............................
Pracovní podm ínky:....................
Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní práci (zdravotní a bezpečnostní rizika, za kterých je práce
v y k o n á v á n a ) : ..............
Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých
rozhodujících rizikových faktorů pracovních podm ínek:...........................................................................
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
MB-medilis s.r.o.
Sídlo: Mladá Boleslav - Debř, Moskevská 254, PSČ 293 01
Identifikační číslo: 24223140
Poskytovatel pracovnělékařských služeb MB-medilis s.r.o. provedl prostřednictvím MUDr. Lenky
Lískovcové lékařskou preventivní prohlídku ............... (specifikovat) zaměstnance/uchazeče o
zaměstnání strážníka za účelem posouzení zdravotní způsobilosti zaměstnance/uchazeče o
zaměstnání strážníka k práci v souladu se zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních
službách, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 79/2013 Sb., o provedení některých
ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o
pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče), zákonem č. 553/1991 Sb., o
obecní policii, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti
uchazeče o zaměstnám strážníka, čekatele a strážníka obecní policie a zákonem č. 262/2006 Sb.,
zákoník práce, ve zněm pozdějších předpisů na základě žádosti zaměstnavatele ze d n e ................... a
posoudila zdravotní způsobilost zaměstnance/uchazeče o zaměstnání strážníka pro výkon
zaměstnání............................(specifikovat) městské policie statutárního města Mladá Boleslav takto:
Posudkový závěr:
a) zdravotně způsobilý(á) pro uvedenou činnost
b) zdravotně nezpůsobilý(á) pro uvedenou činnost
c) zdravotně způsobilý(á) s podm ínkou:..............
d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost
datum : .................................................razítko, podpis lékaře..................................................................
Poučení: Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva
1
příloha č. 5 - Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro uchazeče o zaměstnání
strážníka, čekatele a strážníka Městské policie statutárního města Mladá Boleslav
nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho
prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal.
Osoba, které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinnosti a které byl posudek předán
posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů
ode dne jeho předání, a to poskytovateli, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského
posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel,
pro nějž byla posuzovaná, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla
dlouhodobě zdravotní způsobilost.
Převzal dne (podpis)
1
Příloha č. 6 - Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro civilisty Městské policie
statutárního města Mladá Boleslav
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
Posuzovaná osoba (zaměstnanec/osoba ucházející se o zaměstnání);
Jméno a příjm ení:.................
N arozen:..............
Trvalý p o b y t:..........
Zaměstnavatel:
Statutární město Mladá Boleslav
Sídlo: Komenského nám. 61,293 49 Mladá Boleslav
IČ :00238295
Místo výkonu práce pro zam ěstnavatele:.............
Pracovní zařazení/předpokládané pracovní zařazení osoby ucházející se o
zaměstnání: .........................................................................................................................................................
Druh p ráce:............
Režim p rá c e :..............
Pracovní podm ínky:.........................
Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní p rá c i:.................................................................
Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých
rozhodujících rizikových faktorů pracovních podm ínek:...........................................................................
Poskytovatel pracovnělékařských služeb:
MB-medilis s.r.o.
Sídlo: Mladá Boleslav - Debř, Moskevská 254, PSČ 293 01
Identifikační číslo: 24223140
Poskytovatel pracovnělékařských služeb MB-medilis s.r.o. provedl prostřednictvím MUDr. Lenky
Lískovcové lékařskou preventivní prohlídku ................ (specifikovat) zaměstnance/osoby
ucházející se o zaměstnání za účelem posouzení zdravotní způsobilosti zaměstnance/osoby
ucházející se o zaměstnání k práci v souladu se zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických
zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 79/2013 Sb., o provedení
některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o
pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče) a zákonem č. 262/2006 Sb.,
zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů na základě žádosti zaměstnavatele ze d n e ....................a
posoudila zdravotní způsobilost zaměstnance/osoby ucházející se o zaměstnání pro výkon
zaměstnání............................(specifikovat) městské policie statutárního města M ladá Boleslav takto:
Posudkový závěr:
a) zdravotně způsobilý(á) pro uvedenou činnost
b) zdravotně nezpůsobilý(á) pro uvedenou činnost
c) zdravotně způsobilý(á) s podm ínkou:..............
d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost
datum : razítko, jméno a podpis lékaře
Poučení: Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva
nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho
1
Příloha č. 6 - Vzor lékařského posudku o zdravotní způsobilosti pro civilisty Městské policie
statutárního města Mladá Boleslav
prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal.
Osoba, které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinnosti a které byl posudek předán
posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů
ode dne jeho předání, a to poskytovateli, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského
posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel,
pro nějž byla posuzovaná, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla
dlouhodobě zdravotní způsobilost.
Převzal dne (podpis)
