Upozornění: Text přílohy byl získán strojově a nemusí přesně odpovídat originálu. Zejména u strojově nečitelných smluv, kde jsme použili OCR. originál smlouvy stáhnete odsud
Objednáváme dodávku aortálního * / pulmonálního ** / mitrálního ***
FN Motol
Objednáváme dodávku aortálního * / pulmonálního ** / mitrálního ***
alograftu ze Specializované tkáňové banky STB85 k použití u pacienta:
Jméno a příjmení pacienta: ………………………
r.č.: …………………….
Bytem: …………………………….
Výška (cm): 164 Hmotnost (kg): 65
Dg. slovy + kódem: Q230 - Vrozená stenóza aortální chlopně, bikuspidální aortální chlopeň
Typ plánovaného operační výkonu: Ross+Plast.(náhr.)asc.aorty,LK el. - reop.
Zdravotní pojišťovna: 111
Krevní skupina (pokud preferujete kompatibilitu KS ABO):
* Velikost aortálního anulu (mm):
** Velikost pulmonálního anulu (mm): 2x plicnicové homografty rozměrů 27mm a 30 mm a délka ideálně aspoň 40 mm
*** Velikost trikuspidálního anulu (mm):
Plánovaný termín operačního výkonu: 5. 12. 2018
Čas: 8.00 hod.
Operatér: MUDr. ………………………..
MUDr. ……………………..
primář Kardiochirurgického odd.
Nemocnice Na Homolce
* pokud plánujete náhradu aortální chlopně
** pokud plánujete náhradu pulmonální chlopně, či Rossovu operaci
*** pokud plánujete použití mitrálního štěpu
