Jednání výborů PSP - textová podoba dokumentu

                Rozložení nadpisu

Dohodovací řízení o úhradách
Domácí zdravotní péče – rok 2020



1

Dohodovací řízení
§ 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění:
Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. 


Dohodovací řízení pro rok 2020
Zástupci poskytovatelů v odbornosti 925: Charita ČR, Agentura poskytovatelů domácí péče ČR, Česká asociace sester, Sdružení majitelů a poskytovatelů DP
Úvodní jednání 23.1.2019
Jednání analytické komise 26.3.2019
Závěrečné jednání 19.6.2019
V mezidobí 5 jednání
Zástupci poskytovatelů předložili celkem 3 návrhy
Zdravotní pojišťovny předložily 2 návrhy 




První návrh zástupců poskytovatelů domácí péče
Úhrada s částečnou regulací pro nadlimitní péči
Navýšení úhrady o 40% tak, aby poskytovatelé nemuseli nést náklady za zdravotní pojišťovnu – pro stejný objem péče jako v referenčním období navržena hodnota bodu 1,47 Kč
Péče poskytnutá nad referenční limit – úhrada s hodnotou bodu 1,20 Kč.
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 1 Kč za bod
Zdravotní pojišťovny se odmítly tímto návrhem zabývat





Závěrečný návrh zdravotních pojišťoven
Hodnota bodu 1,05 Kč
Hodnota bodu 1,09 Kč u poskytovatelů, u kterých podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 - C97, G09 – G99, F00 – F99, I60 – I69, E10.3 – E10.7, E11.3 – E11.7 na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 0,94 Kč za bod
Regulace prostřednictvím PURO + zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců
Z regulace vyjmuti pouze pacienti v terminálním stadiu nemoci, kterým je poskytována paliativní péče (vykázán výkon 09349)





Druhý návrh – protinávrh k návrhu zdravotních pojišťoven 
Hodnota bodu 1,47 Kč
Regulace prostřednictvím PURO, ale pouze pro domácí péči, která nebude poskytnuta terminálně nemocným pojištěncům a pojištěncům s nákladnými diagnózami (index navýšení PURO 1,47 + zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců)
Minimální hodnota bodu 1 Kč
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 1 Kč za bod
Zdravotní pojišťovny návrh odmítly s odůvodněním, že náklady na jeho realizaci překračují již dopředu určenou částku, kterou jsou ochotny na domácí péči v roce 2020 vynaložit.





Třetí návrh - zohlední námitek zdravotních pojišťoven 
Hodnota bodu 1,29 Kč s příslibem dalšího navýšení v roce 2021 – rozložení navyšování nákladů do 2 let
Regulace prostřednictvím PURO, ale pouze pro domácí péči, která nebude poskytnuta terminálně nemocným pojištěncům a pojištěncům s nákladnými diagnózami (index navýšení PURO 1,30 + zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců)
Minimální hodnota bodu 1,05 Kč
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 1 Kč za bod
Zdravotní pojišťovny se návrhem již nezabývaly.





Závěrečný návrh zdravotních pojišťoven
Hodnota bodu 1,05 Kč
Hodnota bodu 1,09 Kč u poskytovatelů, u kterých podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 - C97, G09 – G99, F00 – F99, I60 – I69, E10.3 – E10.7, E11.3 – E11.7 na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 0,94 Kč za bod
Regulace prostřednictvím PURO + zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců
Z regulace vyjmuti pouze pacienti v terminálním stadiu nemoci, kterým je poskytována paliativní péče (vykázán výkon 09349)





Závěrečný návrh zdravotních pojišťoven 

Koeficient navýšení PURO
Základní výše 1,05 + další navýšení
0,02 - v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06135 nebo 06137 je alespoň 25 %,
0,02 – v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06325, 06331, 06333, 06327 nebo 06329 je alespoň      35 %
0,15 – v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z diagnóz C00 - C97, G09 – G99, F00 – F99, I60 – I69, E10.3 – E10.7, E11.3 – E11.7 překročí 25 %



K dohodě pro rok 2020 nedošlo

Důvody:
Navržený způsob úhrady nepokrývá náklady, které musí poskytovatelé domácí péče na poskytnutí hrazené péče vynaložit 
Navržený způsob úhrady je v rozporu s principy cenové regulace, kdy úhrada musí nejen pokrýt vynaložené náklady, ale musí být vytvářen prostor pro tvorbu přiměřeného zisku.
Nález pléna Ústavního soudu Pl. ÚS 3/2000 ze dne 21.6.2000:
„Cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti…“


Co navrhlo MZ v úhradové vyhlášce?
Hodnota bodu 1,07 Kč
Hodnota bodu 1,11 Kč u poskytovatelů, u kterých podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz C00 - C97, G09 – G99, F00 – F99, I60 – I69, E10.3 – E10.7, E11.3 – E11.7 na celkovém počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 25 %
Úhrada dopravy s hodnotou bodu 1 Kč za bod
Regulace prostřednictvím PURO + zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců
Z regulace vyjmuti pouze pacienti v terminálním stadiu nemoci, kterým je poskytována paliativní péče (vykázán výkon 09349)
Do regulace zahrnuti i poskytovatelé, kteří ošetří 50 a méně pojištěnců (regulace srovnatelným poskytovatelem)



Co navrhlo MZ v úhradové vyhlášce?

Koeficient navýšení PURO
Základní výše 1,06 + další navýšení
0,03 - v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06135 nebo 06137 je alespoň 25 %,
0,03 – v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s vykázaným výkonem č. 06325, 06331, 06333, 06327 nebo 06329 je alespoň 35 %
0,15 – v případě, že podíl počtu ošetřených a zdravotní pojišťovnou uznaných unikátních pojištěnců v hodnoceném období s některou z hlavních diagnóz C00 - C97, G09 – G99, F00 – F99, I60 – I69, E10.3 – E10.7, E11.3 – E11.7 překročí 25 %




Nález pléna ÚS sp. zn. Pl. ÚS 19/13 

  „Ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče… Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele.“
   


Závěr
Segment domácí péče usiluje o transparentní  a spravedlivé nastavení úhrad – úhrada musí pokrýt náklady a vytvářet prostor pro přiměřený zisk
Segment domácí péče odmítá regulaci úhrady  - limitace úhrady podle úhrady v referenčním období v segmentu, který poskytuje vyžádanou péči, je v rozporu se zásadami poctivého obchodního styku – smluvní poskytovatel musí poskytnout vše podle smlouvy, zdravotní pojišťovna může uhradit pouze limit stanovený podle úhrady před dvěma lety.
Úhradová pravidla musí být stanovena transparentně         a předvídatelně v úhradové vyhlášce